Anda di halaman 1dari 3

FORM- 03 B.

Instrumen Penilaian Secara Lisan

NamaAsesi : TanggalAsesmen:
Nama Asesor : TempatAsesmen:
Sumberpembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaanberikutuntukdijawabolehasesi Ketercapaian
Pertanyaan Jawaban
NO. KUK Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Asesi
1.1 Alat dan bahan pengkajian anak Sebutkan alat dan bahan yang digunakan form pengkajian, spignomanometer,
diidentifikasi dalam melakukan penkajian pada anak stetoskop, termometer, meteran,
timbangan
Note : mengacu pada SPO

(menjawab minimal 5 dari


kriteria di SPO)
1.4 Data riwayat keperawatan diidentifikasi Bagaimana cara mengidentifikasi riwayat Dengan cara menanyakan langsung
sesuai dengan standar keperawatan? kepada pasien/keluarga seperti
riwayat kesehatan keluarga, riwayat
kesehatan lalu, dan riwayat
kesehatan saat ini
1. 6 Data pemeriksaan penunjang Bagaimana cara mengidentifikasi hasil Dengan cara membandingkan hasil
diidentifikasi penunjang? data pasien dengan nilai
normal/rujukan yang tersedia

2.1 Data dari hasil anamnesa dan Bagaimana cara mengklasifikasikan data dari Dengan cara membedakan data
pemeriksaan fisik diklasifikasi hasil anamnesa? subyektif dan obyektif berdasarkan
hasil pengkajian

2.2 Masalah keperawatan diidentifikasi Apakah diagnosa keperawatan terkait Gangguan keseimbangan cairan
pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dan elektrolit
yang dialami pasien saat ini?

3.1 Masalah yang didapat dari hasil analisis Sebutkan dasar untuk memprioritaskan Diprioritaskan berdasarkan masalah
data dinilai berdasarkan urgensinya pada masalah keperawatan pada anak? yang mengancam jiwa
anak
3.2 Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Sebutkan cara merumuskan kriteria hasil? 1. Tujuan dirumuskan berdasarkan
masalah keperawatan
2. Kriteria hasil dirumuskan
berdasarkan data penunjang.

4.1.1 Kondisi yang mempermudah Sebutkan faktor - faktor yang menyebabkan 1. Faktor endogen (kekebalan
penyebaran infeksi pada anak diidentifikasi terjadinya infeksi nosokomial pada anak? tubuh pasien, penyakit penyerta
2. Faktor eksogen (kelompok yang
merawat, kebersiha, lama
perawatan alat medis / alat
makan yang digunakan
lingkungan)

(menjawab minimal 3 dari


kriteria di atas)
4.1.2 Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi Sebutkan tujuan pencegahan infeksi Menjamin keamanan dan
nosokomial pada anak dijelaskan nosokomial? keselamatan pasien

4.1.3 Ketertiban pasien terhadap pencegahan Sebutkan tata tertib pengunjung RS? 1. Penjaga pasien max 2 orang
infeksi nosokomial pada anak dijelaskan 2. Anak usia dibawah 12 tahun
dilarang masuk ke ruang
perawatan
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Dilarang merokok di area RS
5.

(menjawab minimal 3 dari


kriteria di atas)
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian oksigen Sebutkan tujuan pemberian oksigen? 1. Memenuhi kekurangan oksigen
pada bayi dan anak dijelaskan pada pasien
2. Membantu kelancaran
metabolime
3. Mencegah hipoksia
4. Sebagai tindakan pengobatan
(menjawab minimal 3 dari
kriteria di atas)
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemenuhan cairan Apakah tujuan pemenuhan cairan dan Untuk memenuhi/mempertahankan
dan elektrolit pada bayi dan anak dijelaskan elektrolit? cairan dan elektrolit yang adekuat.

5.3 Keputusan diambil berdasarkan hasil Sebutkan kriteria diagnosa keperawatan 1. Keluhan utama pasien berkurang
telaah mencakup tujuan tercapai tidak tercapai teratasi? / hilang
atau tercapai sebagian 2. Kondisi umum pasien membaik
3. Pengetahuan pasien terkait
penyakit bertambah

Tanda Tangan Asesi .......................................................................Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

Anda mungkin juga menyukai