FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.2. Kondisi alat dan bahan siap untuk digunakan Menggunakan alat dan bahan 1.2.1 Menyiapkan dan menggunakan alat
yang sudah disiapkan dan bahan untuk pengkajian anak : form
pengkajian, spignomanometer,
stetoskop, termometer, meteran,
timbangan

1.5 Data pemeriksaan fisik diidentifikasi Melakukan pemeriksaan fisik pada 1.5.1 Mengidentifikasi data
anak pemeriksaan fisik pada anak : TTV,
BB, TB, keluhan utama, riwayat
penyakit, dll

1.7 Pengkajian perkembangan anak Mengkaji perkembangan anak 1.7.1 Melakukan pengkajian
menggunakan DDST menggunakan DDST perkembangan anak menggunakan
DDST

1.8 Pengkajian perkembangan anak Mengkaji perkembangan anak 1.8.1 Melakukan pengkajian
menggunakan MTBS menggunakan MTBS perkembangan anak menggunakan
MTBS

1.9 Interpretasi DDST 1. Menyebutkan komponen- 1.9.1 menginterpretasi DDST

komponen DDST
2. Mengidentifikasi normal dan
 abnormal
4.1.4 Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah 1. menyebutkan five moment 4.1.4 Mencuci tangan sebelum dan
2. mencuci tangan sesuai standar sesudah tindakan keperawatan
(6 langkah)

4.1.5 Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama Menjelaskan prinsip aseptik dan 4.1.5 Menggunakan prinsip aseptik dan
menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril antiseptik antiseptik selama menggunakan alat-alat
steril dan tindakan steril

4.1.6 Proteksi dengan standar precaution dilakukan Menjelaskan proteksi dengan 4.1.6 Melakukan Proteksi dengan
sesuai dengan SOP standar precaution sesuai dengan standar precaution sesuai dengan SOP
SOP

4.4.1 Kondisi luka akut dikaji Mengkaji kondisi luka akut 4.4.1.1 Mengkaji Kondisi luka akut

4.4.2 Proses penyembuhan luka akut Mengidentifikasi proses 4.4.2.1 Mengidentifikasi proses
diidentifikasi penyembuhan luka akut penyembuhan luka akut

4.4.3 Perawatan luka akut yang perlu Mengidentifikasi perawatan 4.4.3.1 Mengidentifikasi perawatan
diidentifikasi luka akut yang perlu luka akut yang perlu

4.4.4 Tujuan dan prosedur perawatan akut Menjelaskan yujuan dan 4.4.4.1 Menjelaskan tujuan dan
dijelaskan prosedur perawatan luka akut prosedur perawatan luka akut

4.4.6 Daftar alat kebutuhan perawatan luka Menggunakan alat perawatan 4.4.6.1 Mengidentifikasi daftar alat
akut diidentifikasi sesuai standar luka akut sesuai standar kebutuhan perawatan luka akut
sesuai standar

4.4.7 Jenis bahan dan obat atau order Menentukan jenis bahan dan 4.4.7.1 Menentukan jenis bahan dan
antiseptik sesuai order ditentukan obat atau order antiseptik obat atau order antiseptik sesuai
sesuai order order

4.4.8 Penggantian balutan luka akut dilakukan Mengganti balutan luka akut 4.4.8.1 Mengganti balutan luka akut
sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP sesuai dengan SOP

4.5.1 Set alat pengukuran TTV pada neonatus, Menggunakan set alat 4.5.1.1 Mempersipakan set alat
bayi dan anak dipersiapkan pengukuran TTV pada pengukuran TTV pada neonatus, bayi
neonatus, bayi dan anak dan anak

4.5.2 Pengukuran tekanan darah pada Melakukan pengukuran 4.5.2.1 Melakukan pengukuran
neonatus, bayi, dan anak tekanan darah pada neonatus, tekanan darah pada neonatus, bayi,
bayi, dan anak dan anak

4.5.3 Pengukuran suhu pada neonatus, bayi, Melakukan pengukuran suhu 4.5.3.1 Mengukuran suhu pada
dan anak pada neonatus, bayi, dan anak neonatus, bayi, dan anak

4.5.2 Pengukuran nadi pada neonatus, bayi, dan Melakukan pengukuran nadi 4.5.4.1 Melakukan pengukuran nadi
anak pada neonatus, bayi, dan anak pada neonatus, bayi, dan anak

4.5.2 Pengukuran pernafasan pada neonatus, Melakukan pengukuran 4.5.5.1 Melakukan pengukuran
bayi, dan anak pernafasan pada neonatus, pernafasan pada neonatus, bayi, dan
bayi, dan anak anak

4.5.6 Infant warmer Melakukan Infant warmer 4.5.6.1 Melakukan Infant warmer
4.7.2. tehnik pengambilan darah pada Menjelaskan tehnik 4.7.2.1 menjelaskan tehnik
neonatus, bayi dan anak dijelaskan pengambilan darah pada pengambilan darah pada neonatus,
neonatus, bayi dan anak bayi dan anak

4.7.3 hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan Menjelaskan hal-hal yang 4.7.3.1 menjelaskanhal-hal yang
pengamanan atas kejadian itu dijelaskan mungkin terjadi dan tindakan mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu pengamanan atas kejadian itu

4.7.4 kebutuhan alat BMP, lumbal punksi, Menyiapkan kebutuhan alat 4.7.4.1 menyiapkan kebutuhan alat
pengambilan darah vena, dan fototerapi BMP, lumbal punksi, BMP, lumbal punksi, pengambilan
disiapkan sesuai dengan SOP pengambilan darah vena, dan darah vena, dan fototerapi sesuai
fototerapi sesuai dengan SOP dengan SOP

4.7.5 fototerapi dilakukan pada bayi Melakukan fototerapi pada 4.7.5.1 melakukan fototerapi pada
bayi bayi

4.7.6 pengambilan darah vena dan arteri pada Melakukan pengambilan darah 4.7.6.1 melakukan pengambilan
neonatus, bayi dan anak vena dan arteri pada neonatus, darah vena dan arteri pada
bayi dan anak neonatus, bayi dan anak

4.7.7 kondisi dan keluhan serta respon pasien Mengobservasi kondisi dan 4.7.7.1 mengobservasi kondisi dan
diobservasi keluhan serta respon pasien keluhan serta respon pasien

4.9.1. tujuan dan prosedur pemenuhan Menjelaskan tujuan dan 4.9.1.1 menjelaskan tujuan dan
eliminasi pada bayi dan anak dijelaskan prosedur pemenuhan eliminasi prosedur pemenuhan eliminasi pada
pada bayi dan anak bayi dan anak

4.9.2. alat dan bahan pemenuhan eliminasi Menggunakan alat dan bahan 4.9.2.1 menyiapkan alat dan bahan
pada bayi dan anak disiapkan pemenuhan eliminasi pada pemenuhan eliminasi pada bayi dan
bayi dan anak anak

4.9.3 pemasangan kateter urine pada neonatus, Melakukan pemasangan 4.9.3.1 melakukan pemasangan
bayi, dan anak dilakukan kateter urine pada neonatus, kateter urine pada neonatus, bayi,
bayi, dan anak dan anak

4.9.4 kondisi dan keluhan serta respon pasien Mengobservasi kondisi dan 4.9.4.1 mengobservasi kondisi dan
diobservasi keluhan serta respon pasien keluhan serta respon pasien

6.1.1 Prinsip-prinsip moral (universal) Melakukan prinsip-prinsip 6.1.1 Menerapkan Prinsip-prinsip

diterapkan selama berhubungan dengan klien moral (universal) selama moral (universal) selama
berhubungan dengan berhubungan dengan neonatus, bayi
neonatus, bayi dan anak dan anak

6.1.2 Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan Sikap empati 6.1.2 Memperlihatkan Sikap empati
pada neonatus, bayi dan anak pada neonatus, bayi dan anak

6.1.3 Sikap sabar, respek, dan sopan Memperlihatkan Sikap sabar, 6.1.3 Memperlihatkan Sikap sabar,
diperlihatkan respek, dan sopan pada respek, dan sopan pada neonatus,
neonatus, bayi dan anak bayi dan anak

8.1 kondisi-kondisi risiko bahaya/trauma pada Melakukan identifikasi kondisi- 8.1.1 mengiidentifikasi kondisi-
nenonatus, bayi dan anak diidentifikasi kondisi risiko bahaya/trauma kondisi risiko bahaya/trauma pada
pada nenonatus, bayi dan anak nenonatus, bayi dan anak

8.2 Indikator mutu asuhan keperawatan Melakukan pemenuhan 8.2.1 memenuhi Indikator mutu
Indikator mutu asuhan
dipenuhi keperawatan asuhan keperawatan

8.3 lingkungan yang aman bagi neonatus, bayi Menciptakan lingkungan yang 8.3.1 menciptakan lingkungan yang
dan anak dilakukan aman bagi neonatus, bayi dan aman bagi neonatus, bayi dan anak
anak

8.4 nesting dilakukan pada neonatus Melakukan nesting pada 8.4.1 melakukan nesting pada
neonatus neonatus

8.5 respon selama nesting pada neonatus Mengobservasi respon selama 8.5.1 Mengobservasi respon selama
diobservasi nesting pada neonatus nesting pada neonatus

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi:

....... Kompeten .... Belum
Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi

.......................................................................
Tanggal
........................................................................

Tanda Tangan Asesor

.......................................................................
Tanggal........................................................................