Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi : _________________________________________________________________________________________________________________

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): _________________________________________________________________________________

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan
pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji kompetensi.

kelompok target :
kandidat
Kebutuhan spesifik :
(bila diperlukan)
Tujuan :
Pencapaian
RPL Proses RCC Sertifikasi Lainnya:

pembelajaran
konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding :
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
__________________________________________

1. Kode dan judul unit kompetensi: KES.VK01.001.01/ Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan

1. Melakukan pra 1.1 Ucapan salam Teridentifikasi Observasi Cek list Ruang
interaksi disampaikan. menyampaikan ucapan observasi rawat/laboratorium
salam Pasien/probandus
1.2 Identitas perawat Teridentifikasi Observasi Catatan dokter Alat tulis
disampaikan menyampaikan identitas di rekam medik Rekam medik
perawat dokter

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

1.3 Identitas klien/perawat Teridentifikasi menanyakan Observasi Cek list Alat tulis
dan keluarga identitas klien/perawat observasi
ditanyakan dan keluarga
2. Melakukan 2.1 Tujuan melakukan Teridentifikasi Observasi Cek list
interaksi hubungan/interaksi menyampaikan Tujuan observasi
interpersonal melakukan hubungan/
disampaikan interaksi interpersonal tulis
Review jawaban tertulis Daftar
tentang tujuan melakukan pertanyaan
hubungan/ interaksi tertulis
interpersonal
2.2 Penjelasan yang Teridentifikasi pasien Observasi Cek list
disampaikan mengerti penjelasan yang observasi
dimengerti oleh disampaikan
klien/pasien atau
keluarga
2.3 Selama komunikasi Teridentifikasi Observasi Cek list
dipergunakan bahasa menggunakan bahasa observasi
yang jelas, sopan dan yang jelas, sopan dan
sistematis. sistematis selama
komunikasi
2.4 Klien/pasien atau Teridentifikasi memberi Observasi Cek list
keluarga diberi kesempatan kepada observasi
kesempatan bertanya klien/pasien atau keluarga
untuk klarifikasi. bertanya untuk klarifikasi
2.5 Privasi klien/pasien Teridentifikasi menghargai Observasi Cek list
selama komunikasi privasi klien/pasien selama observasi
dihargai komunikasi
2.6 Sebagai pendengar Teridentifikasi Observasi Cek list
diperlihatkan dengan memperlihatkan dengan observasi
sabar dan penuh sabar dan penuh perhatian
perhatian serta empati serta empati sebagai
pendengar
2.7 Komunikasi melalui Teridentifikasi mampu Observasi Cek list
telepon dilaksanakan melaksanakan komunikasi observasi
melalui telepon
2.8 Komunikasi melalui Teridentifikasi mampu Observasi Cek list
tulisan dilaksanakan melaksanakan komunikasi observasi
melalui tulisan
3. Melakukan 3.1 Akhir komunikasi Teridentifikasi Observasi cek list
terminasi dirumuskan dan merumuskan dan observasi
divalidasi. memvalidasi akhir
komunikasi

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

3.2 Akhir komunikasi Teridentifikasi observasi cek list

disampaikan kepada menyampaikan akhir observasi
klien/pasien. komunikasi kepada
klien/pasien
3.3 Salam Teridentifikasi observasi 1 cek list
perpisahan/penutupan menyampaikan salam observasi
disampaikan. perpisahan/penutupan.

2. Kode dan judul unit kompetensi: KES.VK01.002.01/ Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Prinsip-prinsip etika- Teridentifikasi mampu Lisan Daftar Ruang rawat
prinsip etika-etiket etiket dalam menjelaskan prinsip-prinsip pertanyaan Pasien/probandus
keperawatan etika-etiket dalam lisan Alat tulis
dijelaskan. keperawatan Rekam medik
1.2 Kondisi klien/pasien Teridentifikasi Observasi Cek list Alat tulis
dan keluarga mengidentifikasi kondisi observasi
diidentifikasi klien/pasien dan keluarga
2. Melakukan 2.1 Prinsip-prinsip moral Teridentifikasi menerapkan Observasi Cek list
komunikasi (universal) diterapkan prinsip-prinsip moral observasi
selama berhubungan (universal) selama
dengan klien/pasien berhubungan dengan
klien/pasien
2.2 Sikap empati Teridentifikasi Observasi Cek list
diperlihatkan memperlihatkan sikap observasi
empati
2.3 Sikap sabar, respek, Teridentifikasi Observasi Cek list
dan sopan memperlihatkan sikap observasi
diperlihatkan sabar, respek, dan sopan
2.4 Saling percaya antara Teridentifikasi Observasi Cek list
perawat klien/pasien memperlihatkan saling observasi
diperlihatkan selama percaya antara perawat
berkomunikasi. klien/pasien selama
berkomunikasi
2.5 Peka dan diskusi, Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
argumentasi tentang argumentasi dan diskusi observasi
sikap etis dilakukan tentang sikap etis, peka
dan diskusi

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

3. Kode dan judul unit kompetensi: KES.VK01.003.01/ Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen Asesmen material peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Kuman penyebab Lisan daftar Ruang
sumber penyebab Terjawabnya pertanyaan
infeksi diidentifikasi. pertanyaan rawat/laboratorium
dan cara penularan lisan tentang kuman lisan Pasien/probandus
infeksi penyebab infeksi
Alat tulis
1.2 Kondisi yang Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar Rekam medik
mempermudah lisan tentang kondisi yang pertanyaan Alat tulis
penyebaran infeksi mempermudah lisan
seperti: luka, penyebaran infeksi seperti:
penurunan sistem imun luka, penurunan sistem
diidentifikasi imun
2. Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan teknik Teridentifikasi menjelaskan Observasi Cek list
klien/pasien dalam pencegahan infeksi tujuan dan teknik observasi
pencegahan infeksi nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial nosokomial
2.2 Ketertiban klien/pasien Teridentifikasi menjelaskan Observasi Cek list
terhadap pencegahan ketertiban klien/pasien observasi
infeksi dijelaskan/ terhadap pencegahan
diidentifikasi infeksi
3. Melakukan 3.1 Cuci tangan dilakukan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
tindakan cuci tangan observasi
pencegahan
terhadap infeksi
nosokomial
3.2 Prinsip aseptik dan anti Teridentifikasi Observasi Cek list
septik digunakan menggunakan prinsip observasi
selama menggunakan aseptik dan anti septik
alat-alat steril dan selama menggunakan alat-
tindakan steril.. alat steril dan tindakan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

steril.

3.3 Proteksi dengan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list

standar universal proteksi dengan standar observasi
precaution dilakukan universal precaution sesuai
sesuai SOP. SOP

3.4 Teknik isolasi Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar

klien/pasien infeksi lisan teknik isolasi pertanyaan
dilakukan. klien/pasien infeksi lisan
3.5 Penanganan sampah Teridentifikasi melakukan observasi Cek list
medis dan non medis penanganan sampah observasi
dilakukan sesuai SOP medis dan non medis
sesuai SOP
4. Melakukan 4.1 Sistem pencatatan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
pencatatan dan infeksi nosokomial lisan tentang sistem pertanyaan
pelaporan dijelaskan pencatatan infeksi lisan
nosokomia
4.2 Kejadian infeksi dicatat Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dan dilaporkan lisan tentang bagaimana pertanyaan
pelaporan dan pencatatan lisan
kejadian infeksi

4a. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG01.008.01/ Merumuskan Rencana Asuhan Sedapat Mungkin Berkolaborasi Dengan Pasien/Klien
Dan/Atau Pemberi Asuhan/Pelayanan (Career).

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Memprioritaskan 1.1 Masalah yang didapat Terjawabnya pertanyaan Tulis daftar Ruang
masalah dari hasil analisis data tulis tentang masalah yang pertanyaan rawat/laboratorium
keperawatan yang dinilai berdasar teori didapat dari hasil analisis tulis Pasien/probandus
ditemukan kebutuhan dasar data dinilai berdasar teori Alat tulis
manusia dan kebutuhan dasar manusia Rekam medik
urgensinya. dan urgensinya. Alat tulis
2. Merumuskan 2.1 Tujuan dan kriteria hasil Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar instrumen C
tujuan dan kriteria ditetapkan berdasarkan akreditasi
tulis tentang tujuan dan pertanyaan
hasil kebutuhan klien/pasien kriteria hasil berdasarkan tulis
dengan persyaratan kebutuhan klien/pasien
spesifik, dapat diukur, dengan persyaratan
dapat dijangkau, spesifik, dapat diukur,
realistik dan memiliki dapat dijangkau, realistik
kesesuaian waktu dan memiliki kesesuaian
waktu

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

2.2 Kriteria hasil yang Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar

menggambarkan
indikator pencapai
tujuan dirumuskan
3. Mengembangkan 3.1 Tindakan keperawatan
alternatif tindakan diidentifikasi untuk
keperawatan mengatasi masalah
keperawatan
3.2 Tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan
tindakan kolaboratif
3.3 Tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan
lingkup upaya
preventif, promotif,
kuratif/ suportif,
rehabilitatif.
4. 4.1 Rumusan masalah
Mendokumentasikan berdasarkan prioritas,
rencana asuhan rumusan tujuan dan
keperawatan ke kriteria hasil dicatat,
dalam format yang alternatif tindakan yang
ada dipilih berdasarkan
tujuan dicatat
tulis tentang kriteria hasil pertanyaan
yang menggambarkan tulis
indikator pencapai tujuan
Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
tulis tentang tujuan pertanyaan
tindakan keperawatan tulis
untuk mengatasi masalah
keperawatan
Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
tulis tentang tindakan pertanyaan
keperawatan yangtetapkan tulis
berdasarkan tindakan
mandiri dan tindakan
kolaboratif
Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
tulis tentang tindakan pertanyaan
keperawatan ditetapkan tulis
berdasarkan lingkup upaya
preventif, promotif, kuratif/
suportif, rehabilitatif
Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
dokumentasi keperawatan observasi

4b. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG01.009.01/ Membuat Prioritas Asuhan Sedapat Mungkin Berkolaborasi Dengan Pasien/Klien
Dan/Atau Pemberi Asuhan

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen Asesmen material peninjauan
1. Mengumpulkan 1.4 Data baru dianalisa. Teridentifikasi melakukan Observasi cek list Ruang
data aktual sesuai analisa terhadap data observasi rawat/laboratorium
kebutuhan baru. Pasien/probandus
1.5 Konsultasi dan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar Alat tulis
kolaborasi dilakukan lisan tentang konsultasi pertanyaan Rekam medik
dan kolaborasi lisan Alat tulis
1.6 Data divalidasi Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
lisan tentang validasi data pertanyaan
lisan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

1.7 Data dibandingkan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar

dengan standar lisan tentang data pertanyaan
dibandingkan dengan lisan
standar
1.8 Data dikomunikasikan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
lisan tentang perlunya pertanyaan
mengkomunikasikan data lisan
2. Menentukan 2.1 Prioritas/hasil yang Teridentifikasi Observasi Cek list
kekuatan resiko dan diharapkan menyampaikan hal hal observasi
masalah kebutuhan dikolaborasikan dengan yang mungkin terjadi dan
klien/pasien klien/pasien. tindakan pengamanan
2.2 Strategi dan intervensi Teridentifikasi memilih Observasi Cek list
keperawatan dipilih strategi dan intervensi observasi
keperawatan
2.3 Rencana asuhan Teridentifikasi Observasi cek list
keperawatan mengkomunikasikan observasi
dikomunikasikan rencana asuhan
dengan tim kesehatan keperawatan dengan tim
lain. kesehatan lain
3. Melaksanakan 3.1 Klien/pasien disiapkan Teridentifikasi menyiapkan observasi cek list
asuhan keperawatan pasien observasi

3.2 Data dikaji ulang. Teridentifikasi melakukan observasi cek list

pengkajian ulang data observasi

3.3 Kebutuhan bantuan Teridentifikasi menentukan observasi cek list

keperawatan kebutuhan bantuan observasi
ditentukan. perawatan .
3.4 Intervensi keperawatan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dapat didelegasikan lisan tentang intervensi pertanyaan
dan dilakukan keperawatan dapat lisan
didelegasikan dan
dilakukan
4. Menilai efektifitas 4.1 Respon, gejala-gejala Teridentifikasi memantau observasi cek list
intervensi dan keluhan /klien respon, gejala-gejala dan observasi
keperawatan pasien dipantau. keluhan /klien pasien.
4.2 Hasil akhir/tujuan yang Teridentifikasi tercapainya Observasi Cek list
telah ditentukan hasil akhir/tujuan yang observasi
tercapai telah ditentukan
4.3 Status masalah klien/ Teridentifikasi menentukan Observasi Cek list
pasien ditentukan kembali status masalah observasi
kembali klien/ pasien
4.4 Rencana asuhan dikaji Teridentifikasi mengkaji Observasi Cek list
ulang dan dimodifikasi ulang dan memodifikasi observasi
rencana asuhan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

5. 5.1 Respon, gejala-gejala Teridentifikasi mencatat Observasi Cek list

Mendokumentasikan dan keluhan dicatat respon, gejala-gejala dan observasi
asuhan keperawatan keluhan
5.2 Tujuan Teridentifikasi menjaga Observasi Cek list
pendokumentasian tujuan pendokumentasian observasi
dijaga.

5.3 Format dokumentasi Teridentifikasi memilih observasi Cek list

dipilih. format dokumentasi observasi

4c. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG01.010.01/ Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Menyiapkan 1.9 Daftar kebutuhan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar Ruang
alat/format untuk alat/format lisan tentang daftar pertanyaan lisan rawat/laboratorium
dokumentasi diidentifikasi sesuai kebutuhan alat/format Pasien/probandus
rencana asuhan standar. diidentifikasi sesuai Alat tulis
keperawatan standar Rekam medik
Alat tulis
1.10 Fungsi dan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
kegunaan format lisan tentang fungsi dan pertanyaan lisan
dipahami kegunaan format
1.11 Kelengkapan format Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
diidentifikasi lisan tentang kelengkapan pertanyaan lisan
format
2. 2.9 Format yang terkait Teridentifikasi format yang Observasi Cek list
Mendokumentasikan mulai dari pengkajian terkait mulai dari observasi
rencana asuhan sampai dengan pengkajian sampai dengan
keperawatan rencana, diisi dengan rencana, diisi dengan
lengkap sesuai standar lengkap sesuai standar
2.10 Tulisan dapat Teridentifikasi tulisan dapat Observasi Cek list
dibaca dengan jelas dibaca dengan jelas observasi

3. Mengevaluasi 3.4 Format dokumentasi Teridentifikasi format Observasi Cek list

hasil diperiksa dan dinilai dokumentasi diperiksa dan observasi
pendokumentasian serta ditandatangani. dinilai serta
yang dilakukan ditandatangani
3.5 Data isian pada format- Teridentifikasi data isian Observasi Cek list
format dokumentasi pada format-format observasi
diperiksa dokumentasi diperiksa
keabsahannya. keabsahannya

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

3.6 Koreksi dilakukan jika Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar

ada kesalahan tidak lisan tentang koreksi pertanyaan lisan
sesuai dengan standar dilakukan jika ada
kesalahan tidak sesuai
dengan standar.

5. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG01.021.01/ Berpartisipasi dalam peningkatan mutu dan prosedur penjamin mutu

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Kriteria yang telah Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar Ruang rawat
masalah klien/pasien dikembangkan lisan tentang kriteria yang pertanyaan Alat tulis
digunakan untuk telah dikembangkan untuk lisan Alat tulis
mengumpulkan data. mengumpulkan data
1.2 Wawancara keluarga Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dan staf dilakukan lisan tentang wawancara pertanyaan
secara tepat keluarga dan staf lisan
dilakukan secara tepat
1.3 Catatan asuhan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
keperawatan dikaji lisan tentang perlunya pertanyaan
ulang catatan asuhan lisan
keperawatan dikaji ulang
1.4 Data dianalisis Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
lisan tentang perlunya pertanyaan
data dianalisis lisan
1.5 Data dibandingkan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dengan norma lisan tentang perlunya pertanyaan
sebelumnya data dibandingkan dengan lisan
norma sebelumnya
2. Melaksanakan 2.1 Berpartisipasi dalam Teridentifikasi Observasi Cek list
program pengembangan berpartisipasi dalam observasi
pengendalian mutu indikator kualitas. pengembangan indikator
kualitas
2.2 Standar keperawatan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
digabungkan dengan lisan tentang tujuan pertanyaan
standar profesi lain standar keperawatan lisan
digabungkan dengan
standar profesi lain

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

2.3 Pengembangan Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar

rencana kegiatan lisan tentang perlunya pertanyaan
dikonsultasikan dengan pengembangan rencana lisan
profesi lain kegiatan dikonsultasikan
dengan profesi lain
2.4 Berperan serta dalam Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar
komite peningkatan lisan tentang peran pertanyaan
mutu, diterapkan. sertanya dalam komite lisan
peningkatan mutu
2.5 Pegawai baru Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar
diorientasikan sebagai lisan perlunya pegawai pertanyaan
program peningkatan/ baru diorientasikan lisan
pengendalian mutu sebagai program
peningkatan/ pengendalian
mutu
2.6 Berperan serta dalam Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar
pemecahan masalah lisan tentang peran pertanyaan
serta tim diterapkan sertanya dalam lisan
pemecahan masalah serta
tim
3. Menilai 3.1 Standar dikaji ulang Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar
keberhasilan dan diperbaiki. lisan tentang Standar dikaji pertanyaan
program kendali ulang dan diperbaiki lisan
mutu
3.2 Pertemuan staf Terjawabnya pertanyaan Lisan daftar
dipantau lisan tentang pertemuan pertanyaan
staf dipantau lisan
3.3 Perubahan praktik Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
berdasarkan temuan lisan tentang sikap bila pertanyaan
direkomendasikan terjadi perubahan praktik lisan
berdasarkan temuan
5. 5.1 Hasil-hasil temuan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
Mendokumentasikan dicatat lisan tentang catatan hasil- pertanyaan
kegiatan hasil temuan lisan
keperawatan dalam
program
peningkatan/
pengendalian mutu
5.2 Hasil temuan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dibandingkan dengan lisan tentang hasil temuan pertanyaan
kriteria sebelumnya dibandingkan dengan lisan
kriteria sebelumnya
5.3 Respon klien/pasien Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
dievaluasi lisan tentang adanya pertanyaan
evaluasi respon lisan
klien/pasien

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

5.4 Tindakan keperawatan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar

difokuskan sesuai lisan tentang indakan pertanyaan
kebutuhan klien/pasien keperawatan difokuskan lisan
sesuai kebutuhan
klien/pasien

6. Kode dan judul unit kompetensi: KES.VK02.008.01/ Mengukur Tanda-Tanda Vital

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Klien/pasien yang yang Teridentifikasi kebutuhan Observasi Cek list Ruang
kegiatan pengukuran akan dilakukan pasien akan produk darah. observasi rawat/laboratorium
tanda-tanda vital pengukuran tanda- (L) => hasil analisa Lisan daftar Pasien
klien/pasien tanda vital diidentifikasi kebutuhan darah pertanyaan Alat tulis
sesuai rencana asuhan lisan
Terjawabnya pertanyaan Rekam medik
keperawatan
lisan tentang kebutuhan Alat tulis
produk darah instrumen C
akreditasi
1.2 Koordinasi dengan Teridentifikasi adanya Observasi Cek list
perawat senior order dari dokter tentang observasi
dilakukan untuk validasi produk darah
kegiatan pengukuran
tanda-tanda vital
2. Melakukan salam 2.11 Salam disampaikan. Teridentifikasi Observasi Cek list
mengkomunikasikan observasi
adanya kebutuhan tentang
produk darah
3. Mempersiapkan 3.1 Set alat pengukuran Teridentifikasi Observasi Cek list
alat-alat pengukuran tanda-tanda vital menyampaikan tujuan observasi
tanda-tanda vital dipersiapkan. pemberian produk darah
Review jawaban tertulis tulis
tentang tujuan pemberian Daftar
produk darah pertanyaan
tertulis
3.2 Set alat-alat dibawa ke Teridentifikasi Observasi Cek list
dekat klien/pasien mengkomunikasikan cara observasi
pemberian daran atau
produk darah
4. Mempersiapkan 4.1 Klien/pasien yang akan Teridentifikasi Observasi Cek list
klien/pasien dilakukan pengukuran menyampaikan hal hal observasi
tanda-tanda vital dicek yang mungkin terjadi dan
dan dievaluasi tindakan pengamanan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

4.2 Tujuan dan langkah- Teridentifikasi alat yang Observasi Cek list
langkah pengukuran dibutuhkan tersedia observasi
tanda-tanda vital Terjawabnya pertanyaan Lisan
dijelaskan lisan tentang alat yang Daftar
dibutuhkan dalam pertanyaan
pemberian darah atau lisan
produk darah
5. Melakukan 5.1 Cuci tangan dilakukan Teridentifikasi memeriksa Observasi cek list
pengukuran tanda- kembali darah atau produk observasi
tanda vital darah yang akan diberikan
Terjawabnya pertanyaan Lisan
lisan tentang kesesuaian daftar
identitas pasien dengan pertanyaan
darah yang akan diberikan. lisan
Teridentifikasi produk observasi
darah tidak kedaluwarsa
cek list
observasi
5.2 Pengukuran suhu tubuh Teridentifikasi jumlah observasi cek list
dilakukan pemberian sesuai order observasi

5.3 Pengukuran nadi Teridentifikasi Nama, kode observasi cek list

klien/pasien dilakukan darah, jumlah, jenis, observasi
golongan darah yang akan
diberikan cocok
5.4 Pengukuran pernafasan Teridentifikasi upaya observasi cek list
klien/pasien dilakukan menormalkan suhu observasi
darah/produk darah dari
keadaan dingin
5.5 Pengukuran tekanan Teridentifikasi bahwa observasi cek list
darah dilakukan produk darah yang dipakai observasi
bebas dari kontaminasi
5.6 Jika terdapat hasil yang Teridentifikasi pemasangan observasi cek list
menyimpang IV Line sesuai SOP observasi
dilaporkan kepada
perawat senior
5.7 Tangan dicuci Teridentifikasi setiap Observasi Cek list
penggantian kemasan observasi
diberikan NaCl 0,9%
Terjawabnya pertanyaan Lisan
lisan alasan pemberian Daftar
NaCl 0,9% setiap pertanyaan
penggantian kemasan lisan
darah

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

5.8 Set alat pengukuran Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar

tanda-tanda vital tertulis tentang resiko pertanyaan
dibersihkan dan pemberian tranfusi tertulis tentang
diletakkan kembali ke resiko
tempatnya pemberian
tranfusi
6. Melakukan 6.1 Hasil tindakan Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
pencatatan dan pengukuran tanda- tertulis tentang penyebab pertanyaan
pelaporan tanda vital dicatat dari masing masing resiko tertulis tentang
sesuai kebutuhan pemberian tranfusi kemungkinan
penyebab dari
resiko yang
muncul akiat
tranfusi
6.2 Hasil yang dicatat, Terjawabnya pertanyaan Tulis 2 Daftar
dilaporkan tertulis tentang tindak pertanyaan
lanjut seandainya terjadi tertulis tentang
reaksi tranfusi tindak anjut
seandainya
terjadi reaksi
tranfusi

7. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG02.028.01/ Mengevaluasi Efektifitas Tindakan/Langkah-Langkah Pencegahan Terhadap
Klien/Pasien

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen Asesmen material peninjauan
1. Mengkaji 1.6 Dokumen catatan Teridentifikasi dokumen Observasi Cek list Ruang
dokumen catatan keperawatan catatan keperawatan observasi rawat/laboratorium
keperawatan dikumpulkan dengan dikumpulkan dengan Pasien
tentang lengkap. lengkap Alat tulis
implementasi Rekam medik
kegiatan
Alat tulis
pencegahan
1.7 Dokumen catatan Teridentifikasi dokumen Observasi Cek list
keperawatan ditelaah catatan keperawatan observasi
dan diidentifikasi ditelaah dan diidentifikasi
2. Menilai hasil 2.12 Setiap tindakan Teridentifikasi setiap Observasi Cek list
tindakan pencegahan dinilai tindakan pencegahan observasi
pencegahan mempergunakan dinilai mempergunakan
metoda yang tepat metoda yang tepat
mencakup: observasi, mencakup: observasi,
wawancara, wawancara, pengukuran,
pengukuran, analisa analisa dan dokumen

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

dan dokumen

2.13 Hasil tindakan Teridentifikasi hasil Observasi Cek list

dicatat pada catatan tindakan dicatat pada observasi
perkembangan catatan perkembangan
2.14 Hasil evaluasi Teridentifikasi hasil Observasi Cek list
ditelaah dengan evaluasi ditelaah dengan observasi
membandingkan antara membandingkan antara
pencapaian dengan pencapaian dengan tujuan
tujuan dan indikator dan indikator yang
yang ditetapkan pada ditetapkan pada
perencanaan perencanaan
1.4 Keputusan diambil Teridentifikasi keputusan Observasi Cek list
berdasarkan hasil diambil berdasarkan hasil observasi
telaah, mencakup telaah, mencakup tujuan
tujuan tercapai, tidak tercapai, tidak tercapai
tercapai atau tercapai atau tercapai sebagian
sebagian.
1.8 Untuk tujuan yang Teridentifikasi untuk tujuan Observasi Cek list
belum tercapai, yang belum tercapai, observasi
dilakukan kaji ulang dilakukan kaji ulang
terhadap tahap-tahap terhadap tahap-tahap
pencegahan dan pencegahan dan
perencanaan perencanaan dimodifikasi.
dimodifikasi.

3. 1.9 Hasil evaluasi dicatat Teridentifikasi hasil Observasi cek list

Mendokumentasikan pada catatan evaluasi dicatat pada observasi
hasil evaluasi perkembangan catatan perkembangan
1.10 Modifikasi rencana Teridentifikasi modifikasi observasi cek list
dicatat pada format rencana dicatat pada observasi
perencanaan untuk format perencanaan untuk
tindak lanjut. tindak lanjut

8. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG02.035.01/ Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Gejala kebutuhan Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar Ruang rawat
kebutuhan oksigen oksigen diidentifikasi tulis tentang gejala pertanyaan Pasien
dengan tepat. kebutuhan oksigen tulis

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

1.2 Data yang Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar Alat tulis

teridentifikasi dianalisis tulis tentang analisa pertanyaan SOP
kebutuhan O2 tulis Peralatan tindakan
1.3 Kebutuhan oksigen Teridentifikasi Kebutuhan Observasi Cek list
dikolaborasikan oksigen dikolaborasikan observasi

2. Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur Teridentifikasi Observasi Cek list

klien/pasien yang pemberian oksigen menyampaikan tujuan dan observasi
akan diberikan dijelaskan prosedur pemberian
oksigen oksigen dijelaskan
2.2 Kemungkinan Teridentifikasi Observasi Cek list
hambatan dijelaskan mengkomunikasikan observasi
kemungkinan hambatan
2.3 Indikator keberhasilan Teridentifikasi menjelaskan Observasi Cek list
dijelaskan kepada indikator keberhasilan observasi
klien/pasien. kepada klien/pasien
3. Mempersiapkan 3.1 Daftar kebutuhan alat Teridentifikasi daftar Observasi Cek list
alat sesuai teknik pemberian oksigen kebutuhan alat pemberian observasi
yang diidentifikasi sesuai oksigen sesuai standar
direkomendasikan standar.

3.2 Fungsi dan kegunaan Teridentifikasi menjelaskan Observasi cek list

alat dijelaskan fungsi dan kegunaan alat observasi

3.3 Kondisi peralatan Teridentifikasi jumlah observasi cek list

diperiksa untuk siap pemberian sesuai order observasi
pakai.
3.4 Kemungkinan bahaya Teridentifikasi menghindari observasi cek list
kecelakaan kerja: kemungkinan bahaya observasi
kebakaran, dihindari. kecelakaan kerja:
kebakaran
3.5 Aspek keamanan Teridentifikasi menjaga observasi cek list
(bersih, steril) dijaga aspek keamanan (bersih, observasi
steril)
4. Melaksanakan 4.1 Jalan nafas yang bersih Teridentifikasi observasi cek list
tindakan pemenuhan dipertahankan (jalan mempertahankan jalan observasi
oksigen nafas paten). nafas yang bersih (jalan
nafas paten).
4.2 Posisi semi Teridentifikasi melakukan observasi cek list
fowler/fowler dilakukan. posisi semi fowler/fowler observasi

4.3 Pembersihan jalan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list

nafas dilakukan sesuai pembersihan jalan nafas observasi
SOP sesuai SOP

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

4.4 Teknik pemberian Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar

oksigen dipilih sesuai tertulis tentang teknik pertanyaan
dengan tingkat pemberian oksigen dipilih tertulis
kebutuhan oksigen sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen
5. Mengevaluasi 5.1 Respon fisik Teridentifikasi respon fisik Observasi Cek list
hasil tindakan diobservasi, meliputi diobservasi, meliputi sesak observasi
pemenuhan sesak berkurang, berkurang, klien/pasien
kebutuhan oksigen klien/pasien tenang. tenang

5.2 Respon psikologis Teridentifikasi Observasi Cek list

diobservasi: keluhan mengobservasi respon observasi
berkurang, klien/pasien psikologis: keluhan
dapat istirahat berkurang, klien/pasien
dapat istirahat
5.3 Respon klien/pasien Teridentifikasi menganalisa Observasi Cek list
dianalisa Respon klien/pasien observasi

5.4 Tindak lanjut dilakukan Teridentifikas melakukan Observasi Cek list

sesuai hasil evaluasi tindak lanjut sesuai hasil observasi
evaluasi
6. 6.1 Data hasil evaluasi Teridentifikasi mencatat Observasi Ceklist
Mendokumentasikan dicatat. data hasil evaluasi observasi
respon klien/pasien
dan tindakan
keperawatan
6.2 Respon klien/pasien Teridentifikasi mencatat observasi cek list
dicatat. respon klien/pasien observasi

6.3 Tindak lanjut dicatat Teridentifikasi mencatat observasi cek list

tindak lanjut observasi

9. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG02.037.01/ Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.1 Data dan status Teridentifikasi data dan Tulis Daftar Ruang rawat
klien/ pasien yang keseimbangan cairan status keseimbangan pertanyaan Pasien
mempunyai risiko dan elektrolit cairan dan elektrolit tulis Alat tulis
gangguan diidentifikasi: berat diidentifikasi: berat badan, SOP
kesimbangan cairan badan, tanda-tanda tanda-tanda vital, Skin Peralatan tindakan
dan elektrolit vital, Skin turgor, turgor, stabilitas

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

stabilitas localmuscular, localmuscular, review hasil

review hasil lab, lab, akibat/efek obat-obat
akibat/efek obat-obat tertentu, proses penyakit
tertentu, proses tertentu terkait dengan
penyakit tertentu FVD atau FVE
terkait dengan FVD
atau FVE.
1.2 Data dan informasi Teridentifikasi data dan Tulis Daftar
yang diidentifikasi informasi yang dianalisa pertanyaan
dianalisa. tulis
1.3 Kemungkinan alergik Teridentifikasi Observasi Cek list
diidentifikasi. mengidentifikasi observasi
kemungkinan alergik.
2. Menyiapkan klien/ 2.1 Klien/pasien dan Teridentifikasi Observasi Cek list
pasien sebelum keluarga diberikan menyampaikan informasi observasi
melakukan tindakan informasi tentang klien/pasien dan keluarga
pemenuhan beberapa cara tentang beberapa cara
kebutuhan cairan pemberian cairan dan pemberian cairan dan
dan elektrolit elektrolit. elektrolit
2.2 Pasien alergik atau Teridentifikasi menentukan Observasi Cek list
tidak ditentukan. pasien alergik atau tidak observasi

2.3 Posisi pasien diatur Teridentifikasi mengatur Observasi Cek list

secara posisi pasien secara observasi
dependen/bebas. dependen/bebas
3. Menyiapkan 3.1 Order dokter diteliti. Teridentifikasi meneliti Observasi Cek list
bahan dan peralatan order dokter. observasi
sesuai dengan jenis
dan jumlah dan
teknik pemberian
3.2 Macam dan jenis cairan Teridentifikasi menyiapkan Observasi cek list
dan elektrolit disiapkan. macam dan jenis cairan observasi
dan elektrolit.

3.3 Tempat cairan yang Teridentifikasi menyiapkan observasi cek list

sesuai disiapkan. tempat cairan yang sesuai observasi

3.4 Peralatan dan Teridentifikasi menyiapkan observasi cek list

cairan/elektrolit peralatan dan observasi
ditentukan : cairan/elektrolit
Per oral
Intravena
CVP
Implantable venous
access device

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

NGT

3.5 Kebersihan dan Teridentifikasi menjaga observasi cek list

sterilitas dijaga. Kebersihan dan sterilitas observasi
dijaga
3.6 Kulit pasien dibersihkan Teridentifikasi observasi cek list
membersihkan kulit pasien observasi

4. Melaksanakan 4.1 Jenis dan teknik Teridentifikasi melakukan observasi cek list
berbagai tindakan pemberian identifikasi jenis dan teknik observasi
dan teknik diidentifikasi. pemberian.
keperawatan
pemberian cairan
dan elektrolit, nutrisi
dan darah
4.2 Tindakan dan prosedur Review jawaban tulis Tulis Daftar
keperawatan tentang tindakan dan pertanyaan
ditentukan, antara lain prosedur keperawatan tulis
pengaturan dan yang dapat dilakukan
pengendalian cairan, terhadap masalah cairan
perubahan diet. elektrolit
4.3 Infeksi lokal dicegah. Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
tertulis tentang cara pertanyaan
pencegahan infeksi lokal tertulis
4.4 Teknik dan prosedur Teridentifikasi Observasi Cek list
pemberian cairan dan melaksanakan teknik dan observasi
elektrolit dilaksanakan prosedur pemberian cairan
berdasarkan SOP. dan elektrolit berdasarkan
SOP
4.5 Tetesan dan aliran Teridentifikasi mengatur Observasi Cek list
cairan diatur. tetesan dan aliran cairan observasi
Terjawabnya pertanyaan Tulis
tulis tentang penghitungan Daftar
kebutuhan cairan pertanyaan
tertulis
4.6 Kondisi dan keluhan Teridentifikasi memantau Observasi Cek list
serta respon pasien kondisi dan keluhan serta observasi
diobservasi/ dipantau. respon pasien Lisan
Terjawabnya pertanyaan Daftar
lisan tentang kemungkinan pertanyaan
respon dan keluhan pasien lisan
5. Mengevaluasi 5.5 Data implementasi Teridentifikas Observasi Cek list
efektifitas tindakan digunakan, antara lain: menggunakan data observasi
keperawatan Turgor kulit implementasi. Tulis
Cairan masuk dan Terjawabnya pertanyaan Daftar

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

keluar tulis data apa yang pertanyaan

Tanda-tanda vital digunakan untuk tulis
Berat badan mengevaluasi efektifitas
tindakan
5.6 Hasil yang dicapai Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
diidentifikasi. lisan tentang hasil yang pertanyaan
dicapai lisan
5.7 Respon dan keluhan Teridentifikasi memantau observasi cek list
klien/pasien dan tanda- keluhan dan respon pasien observasi
tanda klinis klien/pasien
diteliti/dipantau.

5.8 Pemberian Teridentifikasi observasi cek list

cairan/elektrolit mengobservasi pemberian observasi
diobservasi. cairan/elektrolit
5.9 Hasil pemeriksaan Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
penunjang dicek/ tulis tentang hasil laborat pertanyaan
dibandingkan dan yang berhubungan dengan tulis
dilaporkan pemberian cairan dan
elektrolit
5.10 Keadaan emergensi Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
(kritis) dalam lisan tentang kondisi pertanyaan
pemberian cairan, emergenci (kritis) yang lisan
dilaporkan kepada perlu dilaporkan kepada
dokter. dokter
6. 6.1 Hasil pengkajian dicatat Teridentifikasi mencatat Observasi Cek list
Mendokumentasikan hasil pengkajian observasi
kegiatan intervensi
keperawatan
6.2 Aktifitas tindakan Teridentifikasi mencatat observasi Cek list
keperawatan dicatat dan melaporkan aktifitas observasi
dan dilaporkan pada tindakan keperawatan saat
saat diserah terimakan diserah terimakan
6.3 Respon dan Teridentifikasi menentukan Observasi Cek list
perkembangan respon dan perkembangan observasi
klien/pasien ditentukan klien/pasien
6.4 Jumlah cairan dan alat Teridentifikasi mencatat Observasi Cek list
yang dipakai dicatat jumlah cairan dan alat observasi
yang dipakai
6.5 Dokumen Teridentifikasi Observasi Cek list
ditandatangani menandatangani dokumen observasi
ditandatangani

10. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG02.045.01/ Melakukan Perawatan Luka

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen Asesmen material peninjauan
1. Mengidentifikasi 1.4 Tingkat nyeri Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar Ruang rawat
kebutuhan akan berhubungan dengan tulis tentang skala nyeri pertanyaan Pasien
perawatan luka luka dan penggantian dan masing-masing tanda tulis Alat tulis
balutan didentifikasi. dari skala nyeri tersebut SOP
Terjawabnya pertanyaan Peralatan tindakan
tulis tentang jenis balutan
1.5 Resiko/tanda-tanda Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
infeksi pada luka tulis tentang tanda infeksi. pertanyaan
diidentifikasi. Terjawabnya pertanyaan tulis
lisan tentang faktor yang
meningkatkan/menurunka
n resiko terjadinya infeksi
Terjawabnya pertanyaan
lisan tentang teknik
pencegahan infeksi
Terjawabnya pertanyaan
lisan tentang tanda tanda
dari luka yang terinfeksi
1.6 Kondisi luka dikaji. Terjawabnya pertanyaan Observasi Cek list
lisan tentang jenis luka observasi
(basah, kering)
Teridentifikasi melakukan
pengkajian kondisi luka
dengan benar
1.7 Proses penyembuhan Review jawaban tulis Tulis Daftar
diidentifikasi. tentang tahap proses pertanyaan
penyembuhan luka tulis
dapat menentukan tahap
proses penyembuhan luka
pada luka yang akan di
lakukan perawatan (K)
1.8 Jenis perawatan yang Review jawaban tulis Tulis Daftar
diperlukan (oklusif, non tentang jenis perawatan pertanyaan
oklusif, non ordhering, luka Lisan tulis
basah-kering, Terjawabnya pertanyaan Daftar
pengobatan lisan tentang jenis pertanyaan
diidentifikasi. perawatan luka yang lisan
diperlukan pada setiap Observasi
kondisi luka.
Teridentifikasi melakukan Cek list
perawatan luka sesuai observasi

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

kebutuhan

1.9 Kabutuhan fasilitas Teridentifikasi menyiapkan Observasi Cek list

seperti balutan fasilitas yang diperlukan observasi
(bandage) secara benar dan lenkap
diidentifikasi.
2. Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur Teridentifikasi Observasi Cek list
klien/pasien yang dijelaskan. menjelaskan tujuan dan observasi
akan menerima prosedur kepada pasien Tulis
perawatan luka Terjawabnya pertanyaan Daftar
lisan tentang tujuan luka pertanyaan
pada pasien tulis
2.2 Rasa nyeri yang Tridentifikasi menjelaskan Observasi cek list
mungkin dialami rasa nyeri. observasi
dijelaskan. Terjawabnya pertanyaan Tulis
lisan tentang patofisiologi Daftar
rasa nyeri. pertanyaan
tulis

2.3 Cara-cara untuk Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar

menurunkan rasa nyeri
disaat penggantian
balutan dijelaskan.
3. Mempersiapkan 3.7 Daftar alat kebutuhan
alat dan bahan perawatan diidentifikasi
sesuai standar
3.8 Jenis bahan dan obat
atau order antiseptik
sesuai order
ditentukan.
3.9 Fungsi dan kegunaan
alat diidentifikasi
3.10 Kondisi peralatan
diperiksa dan siap
tulis tentang metode pertanyaan
untuk menurunkan nyeri tulis
Teridentifikasi observasi
mengajarkan teknik cek list
nonfarmakologi untuk observasi
mengurangi nyeri
Teridentifikasi
menunjukkan sikap empati
saat pasien merasakan
nyeri
Teridentifikasi mengecek observasi cek list
alat yang diperlukan observasi
untuk perawatan luka
sesuai standar.
Teridentifikasi observasi cek list
menentukan bahan dan observasi
obat sesuai order.
Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
lisan tentang fungsi alat pertanyaan
untuk perawatan luka lisan
Teridentifikasi memeriksa observasi cek list
peralatan sehingga siap observasi

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

pakai. pakai.

3.11 Kemungkinan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar

bahaya kecelakaan lisan tentang kecelakaan pertanyaan
kerja diidentifikasi kerja yang mungkin timbul lisan
3.12 Aspek steril dijaga Teridentifikasi melakukan/ Tulis Daftar
dengan ketat. menjaga teknik steril pertanyaan
dengan ketat tertulis
4. Melakukan 4.7 Prinsip sterilitas ketat Teridentifikasi menjaga Observasi Cek list
tindakan merawat saat ganti balutan prinsip steril ketat observasi
luka dijaga ketat
4.8 Penggantian balutan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
luka secara steril penggantian balutan observasi
dilakukan sesuai SOP. secara steril sesuai SOP
4.9 Bila ada drainase, Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
perawatan luka dengan lisan tentang perbedaan pertanyaan
drainase dilakukan perawatan luka dengan lisan
sesuai SOP. drainase dan tanpa
drainase
4.10 Jika indikasi Teridentifikasi jika ada Observasi Cek list
Sevetenus Binder indikasi Sevetenus Binder observasi
(semacam bandage (semacam bandage
khusus untuk daerah khusus untuk daerah
obdomen) dipasang/ obdomen) dipasang/
dipakaikan sesuai SOP dipakaikan sesuai SOP
4.11 Hemovas suction Teridentifikasi menjaga Observasi Cek list
diode dijaga sesuai Hemovas suction diode observasi
SOP. sesuai SOP.
4.12 Jika diperlukan, Terjawabnya pertanyaan observasi cek list
irigasi luka dilakukan. lisan tentang fungsi dari observasi
irigasi luka
5. Melakukan 5.1 Terjadinya granulasi dapat menjelaskan tanda observasi cek list
evaluasi jaringan dan granulasi pada luka (K) observasi
penyembuhan dapat melakukan evaluasi
dievaluasi. luka terhadap terjadinya
granulasi (S)
5.2 Drainase dari luka Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
diobservasi dan dinilai lisan tentang hal yang pertanyaan
perlu diobservasi dari lisan
drainase
5.3 Suction memovae (bila Teridentikasi menjaga Observasi Daftar
pakai) dijaga. Suction memovae (bila pertanyaan
pakai) lisan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

5.4 Scultenus binder Teridentifikasi menjaga Observasi Cek list

penyanggah abdomen Scultenus binder observasi
bila ada dijaga penyanggah abdomen bila
ada
6. Melakukan 6.1 Semua hasil pengkajian Teridentifikasi mencatat observasi Cek list
dokumentasi respon dicatat semua hasil pengkajian observasi
pasien dan tindakan
yang dilakukan
6.2 Respon klien/pasien Teridentifikasi mencatat Observasi Cek list
seperti granulasi kulit, Respon klien/pasien observasi
tidak ada seperti granulasi kulit,
drainase/normal tidak ada drainase/normal
drainase atau drainase atau sebaliknya
sebaliknya dicatat
6.3 Tindakan keperawatan Tridentifikasi mencatat Observasi Cek list
luka dicatat tindakan perawatan luka observasi

6.4 Dokumen Teridentifikasi Observasi Cek list

ditandatangani menandatangani dokumen observasi

11. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PGOS.O50.OI / Memberikan Obat Secara Aman dan Benar

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
01 Mengkalkulasi 1.1 Instruksi tertulis dan tidak - Teridentifikasi aktivitas verifikasi - Observasi Ceklis observasi a. Dokumentasi medis
pemberian obat/ tertulis dari dokter serta hasil terhadap instruksi tertulis dan keperawatan
pengobatan secara penyiapan (dispensing) dari tidak tertulis dari dokter serta b. Pasien yang mendapat-
tepat farmasis diverifikasi. hasil penyiapan atau dispensing kan erapi injeksi.
dari farmasis c. SOP pemberian obat.
1.2 Rasio formula / kalkulasi - Teridentifikasi cara menentukan - Observasi Ceklis observasi
d. Obat injeksi insulin
obat digunakan. jumlah obat yang diberikan.
e. Alat injeksi
f. Alat pengukuran TTV.
1.3 Otoritas pemberian obat - Teridentifikasi aktivitas otoritas - Observasi Ceklis observasi
g. Tempat tidur.
ditaati. pemberian obat ditaati.
h. Kasus penyakit.
1.4 Konsultasi ulang dengan - Teridentifikasi melakukan - Observasi Ceklis observasi
Format/ formulir.
dokter dan pakar keperawatan kolaborasi dengan dokter dan
dilakukan. pakar perawat.

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

02 Menyiapkan 2.1 Identitas klien/pasien dikaji - Teridentifikasi mengkaji Observasi Ceklis observasi
klien/pasien untuk identitas klien/ pasien. Lisan Daftar pertanyaan
memperoleh obat- - Review jawaban lisan tujuan lisan
obatan mengidentifikasi identitas
klien/pasien.
2.2 Posisi klien/ pasien dibantu - Teridentifikasi aktivitas kerja Observasi Ceklis observasi
dan ditenangkan. dalam membantu posisi pada
waktu dilakukan pemberian
obat.
2.3 Tanda vital klien/pasien - Teridentifikasi akivitas Observasi Ceklis observasi
dikaji. pengukuran tanda-tanda vital
klien/pasien.
2.4 Hasil pemeriksaan - Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
penunjang dicek. pengecekan terhadap hasil
pemeriksaan penunjang (darah
lengkap, gula darah).
2.5 Tujuh prinsip dasar - Teridentifikasi memahami tujuh Observasi Ceklis observasi
dipahami. prinsip dasar pemberian obat.
- Review jawaban tertulis tentang Tulisan Daftar pertanyaan
tujuh prinsip dasar pemberian tertulis
obat.
2.6 Kebiasaan diet dan sosial - Teridentifikasi melakukan deteksi Observasi Ceklis observasi
serta riwayat reaksi obat terhadap data kebiasaan diet
sebelumnya dideteksi. dan sosial serta riwayat reaksi
obat sebelumnya.
03 Menyiapkan alat 3.1 Medication error dipahami. - Teridentifikasi memahami Observasi Ceklis observasi
dan obat-obatan sesuai prosedur medication error .
teknik pemberiannya
3.2 Peralatan, teknik dan route - Teridentifikasi pengecekan Observasi Ceklis observasi
pemberian obat dicek. terhadap persiapan alat, teknik
dan cara pemberian obat .
3.3 Defect produk obat dicek. - Teridentifikasi pengecekan Observasi Ceklis observasi
defect produk obat. .

3.4 Faktor-faktor yang - Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi

mempengaruhi aksi dan respon identifikasi faktor-faktor yang
klien/pasien dan obat-obatan mempengaruhi aksi respon dan
diidentifikasi. obat klien sebelum dan setelah Tulisan Daftar pertanyaan
pemberian obat dilakukan . tertulis.

Indikator Unjuk Kerja


04 Melaksanakan 4.1 Obat-obatan dan peralatan
pemberian obat-obatan disiapkan.
4.2 Masa berlaku dan label obat - Teridentifikasi memeriksa masa
diperiksa
4.3 Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat
dicek.
4.4 Pendidikan dan informasi
pemberian obat disampaikan
pada klien/pasien.
4.5 Informasi tentang
klien/pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak jelas
pemberian obat ditunda
05 Mengevaluasi hasil 5.1 Berbagai kategori efek dan
pemberian obat reaksi obat yang utama
(adverce reaction dan dose
related reactions) dideteksi.
5.2 Tanda vital klien/pasien
dipantau.
5.3 Data/nilai pemberian obat
tertentu diperiksa
06 Mendokumentasi- 6.1 Reaksi dan efek sampingan
kan pemberian obat- obat dicatat dalam format
obatan sesuai dengan terstandar.
Indikator Unjuk Kerja
Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP
- Review jawaban tertulis
tentang tanda-tanda alergi
obat.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
persiapan obat-obatan dan
peralatan yang digunakan Tulisan Daftar pertanyaan
dalam pemberian obat. lisan
- Review jawaban tertulis
tentang alat-alat yang
disiapkan.
Observasi Ceklis observasi
berlaku dan label obat.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
pengecekan terhadap
pemberian obat-obat tertentu
yang diberhentikan.
- Teridentifikasi menyampaikan Observasi Ceklis observasi
pendidikan dan informasi
pemberian obat kepada
klien/pasien.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
penundaan pemberian obat
pada informasi klien/pasien
yang tidak jelas dan abreviasi
yang tidak .
- Review jawaban tertulis Tulisan Daftar pertanyaan
tentang akibat reaksi alergi tertulis
obat.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
pemantauan terhadap TTV.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
pemeriksaan terhdap data/nilai
pemberian obat.
- Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
pendokumentasian terhadap
reaksi dan efek samping obat
 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

pedoman instruksi dalam format terstandar.

6.2 Nama, dosis, metoda, waktu 3
dan data-data khusus dicatat
dalam format.
Teridentifikasi melakukan Observasi Ceklis observasi
pendokumentasian tentang nama
dosis metoda waktu dan data-
data khusus pada pemberian
obat.

12. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PGOS.O50.OI / Memberikan Obat Secara Aman dan Benar

Elemen Bukti-bukti dan Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Asesmen material
Kompetensi (L, TL dan T)* asesmen peninjauan
1. Mengidentifikasi/ Kebutuhan klien/pasien Teridentifikasi kebutuhan Observasi Cek list Ruang
memastikan akan produk darah pasien akan produk darah. observasi rawat/laboratorium
kebutuhan seperti whole blood, (L) => hasil analisa Lisan daftar Pasien
klien/pasien akan trombosit diidentifikasi. kebutuhan darah pertanyaan Alat tulis
produk darah lisan
Terjawabnya pertanyaan Rekam medik
lisan tentang kebutuhan Alat tulis
produk darah instrumen C
akreditasi
Order dokter akan produk Teridentifikasi adanya Observasi Cek list
darah dipastikan order dari dokter tentang observasi
produk darah
2. Mempersiapkan Kebutuhan akan produk Teridentifikasi Observasi Cek list
klien/pasien yang darah dikomunikasikan mengkomunikasikan observasi
akan mendapat adanya kebutuhan tentang
produk darah produk darah
Tujuan pemberian produk Teridentifikasi Observasi Cek list
darah disampaikan menyampaikan tujuan observasi
pemberian produk darah
Review jawaban tertulis tulis
tentang tujuan pemberian Daftar
produk darah pertanyaan
tertulis
Cara-cara pemberian Teridentifikasi Observasi Cek list
dikomunikasikan sesuai mengkomunikasikan cara observasi
SOP pemberian daran atau
produk darah

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

Hal-hal yang mungkin Teridentifikasi Observasi Cek list

terjadi dan tindakan menyampaikan hal hal observasi
pengamanan atas yang mungkin terjadi dan
kejadian itu tindakan pengamanan
disampaikan.
3. Mempersiapkan 3.1 Kebutuhan alat Teridentifikasi alat yang Observasi Cek list
alat dan bahan diidentifikasi sesuai dibutuhkan tersedia observasi
(darah/produk SOP. Terjawabnya pertanyaan Lisan
darah) lisan tentang alat yang Daftar
dibutuhkan dalam pertanyaan
pemberian darah atau lisan
produk darah
3.2 Produk darah yang Teridentifikasi memeriksa Observasi cek list
akan diberi meliputi kembali darah atau produk observasi
kecocokan, darah yang akan diberikan
kadaluwarsa dan lain- Terjawabnya pertanyaan Lisan
lain diperiksa kembali. lisan tentang kesesuaian daftar
identitas pasien dengan pertanyaan
darah yang akan diberikan. lisan
Teridentifikasi produk observasi
darah tidak kedaluwarsa
cek list
observasi
3.3 Jumlah pemberian Teridentifikasi jumlah observasi cek list
sesuai order dipastikan. pemberian sesuai order observasi

4. Melakukan Nama, kode darah, jumlah, Teridentifikasi Nama, kode observasi cek list
pemberian produk jenis, golongan darah darah, jumlah, jenis, observasi
darah yang akan diberikan golongan darah yang akan
dicocokkan. diberikan cocok

Darah/produk yang masih Teridentifikasi upaya observasi cek list

dingin dari alat menormalkan suhu observasi
penyimpanan darah/produk darah dari
dinormalkan. keadaan dingin

Produk darah yang dipakai Teridentifikasi bahwa observasi cek list

diyakini terbebas dari produk darah yang dipakai observasi
kontaminasi. bebas dari kontaminasi

Intra vena line (IV Line) Teridentifikasi pemasangan observasi cek list
dipasang sesuai SOP. IV Line sesuai SOP observasi

Setiap penggantian Teridentifikasi setiap Observasi Cek list

kemasan, diberikan penggantian kemasan observasi
NaCl 0.9% diberikan NaCl 0,9%

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

Terjawabnya pertanyaan Lisan

lisan alasan pemberian Daftar
NaCl 0,9% setiap pertanyaan
penggantian kemasan lisan
darah
5. Melakukan evaluasi Respon setelah pemberian Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
transfusi seperti tertulis tentang resiko pertanyaan
menggigil, alergi/reaksi pemberian tranfusi tertulis tentang
transfusi diidentifikasi. resiko
pemberian
tranfusi
Respon klien/pasien Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
dianalisa. tertulis tentang penyebab pertanyaan
dari masing masing resiko tertulis tentang
pemberian tranfusi kemungkinan
penyebab dari
resiko yang
muncul akiat
tranfusi
Tindak lanjut yang sesuai Terjawabnya pertanyaan Tulis Daftar
dilakukan tertulis tentang tindak pertanyaan
lanjut seandainya terjadi tertulis tentang
reaksi tranfusi tindak anjut
seandainya
terjadi reaksi
tranfusi
6. Pemberian produk darah Teridentifikasi kegiatan Observasi Ceklist
Mendokumentasikan meliputi jumlah dan mancatat/dokumentasi observasi
respon klien/pasien lama pemberian setelah pemberian darah / dokumentasi
dan tindakan dicatat. produk darah keperawatan
keperawatan
Respon klien/pasien Teridentifikasi kegiatan observasi cek list observasi
terhadap pemberian mencatat/dokumentasi dokumentasi
darah dicatat. tentang respon pasien keperawatan
setelah pemberian
darah/produk darah

13. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG02.057.01/ Mempersiapkan Kepulangan Klien/Pasien
Elemen Kriteria Unjuk Kerja Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Bukti-bukti dan Jenis
Kompetensi asesmen Asesmen material peninjauan
Bukti (L, TL dan

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

T)*
1. Mengidentifikasi 1.1 Resume klien/pasien Teridentifikasi membuat Observasi Cek list Ruang rawat
kebutuhan (mencakup usia, situasi resume pasien. observasi Pasien
klien/pasien untuk kehidupan/dukungan Alat tulis
pulang sosial, status SOP
fungsional, kesadaran/
Peralatan tindakan
pengertian, pola
perilaku, mobilitas,
defisit sensori, jumlah
kunjungan rumah sakit
sebelumnya, jumlah
masalah medis, jumlah
indikasi dikumpulkan.
1.2 Kondisi klien/pasien Teridentifikasi melakukan Observasi Chek list
diidentifikasi, identifikasi kondisi pasien observasi
mencakup:
Tingkat berfungsi
klien/pasien dan
kemandirian untuk
mencapai tujuan,
Ketersediaan sumber-
sumber komunitas
dan motivasi
keluarga/pemberi
asuhan untuk
menggunakan
sumber-sumber
1.3 Transisi klien/pasien Teridentifikasi menyiapkan Obsevasi Chek list
diantara tatanan transisi klien/pasien observasi
pelayanan kesehatan: diantara tatanan
dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan
dari rumah ke fasilitas
asuhan jangka panjang
ditetapkan.
1.4 Asuhan Teridentifikasi menetapkan Observasi Chek list
berkesinambungan asuhan berkesinambungan observasi
(contiunity of care)
ditetapkan
2. Merencanakan Semua tujuan klien/pasien Teridentifikasi Observasi Cek list
klien/ pasien pulang dan tindakan mengembangkan tujuan observasi
keperawatan klien/pasien berdasarkan
dikembangkan perspekstif bahwa respon
berdasarkan perspektif

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

bahwa respon manusia manusia terhadap

terhadap kesehatan kesehatan tanpa melihat
dan penyakit terjadi tatanan
tanpa melihat tatanan.
Tingkat perencanaan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
kepulangan lisan tentang apa saja pertanyaan
klien/pasien ditetapkan yang perlu disiapkan lisan
berdasarkan pada dalam rencana
kompleksitas transisi kepulangan pasien.
klien/pasien.
Rencana kepulangan Teridentifikasi Observasi Cek list
klien/pasien dibahas menjelaskan rencana observasi
bersama klien/pasien kepulangan klien/pasien
dan keluarganya. bersama klien/pasien dan
keluarganya.
3. Melaksanakan Kebutuhan pelayanan
persiapan kesehatan dan
pemulangan pelayanan sosial
klien/pasien klien/pasien setelah
pulang dikoordinasikan,
berfokus pada asuhan
individual klein, melalui
pertemuan tim asuhan
dan keluarga.
Transisi klien difasilitasi
dengan pertimbangan
tatanan yang berbeda,
kebutuhan klien/pasien
dan ketersediaan
sumber daya.
Konsensus tentang
tanggung jawab tertulis
untuk asuhan
klien/pasien
selanjutnya setelah
pulang dinegosiasikan
diantara tim pemberi
asuhan.
Penyuluhan kesehatan Teridentifikasi observasi cek list
dalam rangka self-care memberikan penyuluhan observasi
diberikan kepada kesehatan dalam rangka
klien/pasien yang self-care kepada
tingkat kepulangannya klien/pasien.
termasuk dalam basic
discharge plan.

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

Pelayanan/asuhan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar

klien/pasien di luar lisan tentang pertanyaan
lingkup profesional pelayanan/asuhan lisan
perawat dirujuk ke klien/pasien di luar lingkup
community resources. profesional perawat
dilakukan untuk dirujuk ke community
klien/pasien yang resources
tingkat kepulangannya
perlu simple referral.
Koordinasi dan kolaborasi
dilakukan dengan tim
interdisiplin pada
klien/pasien dengan
resiko tinggi setelah
kepulangannya perlu
complex referral
4. Mengevaluasi 4.1 Kondisi fisik Teridentifikasi Observasi Chek list
hasil tindakan klien/pasien dievaluasi. mengevaluasi kondisi fisik observasi
klien/pasien
4.2 Respon psikologik Teridentifikasi Observasi Chek list
menghadapi mengevaluasi respon observasi
kepulangan/ pindah psikologik menghadapi
dievaluasi. kepulangan/ pindah
4.3 Rencana tindak lanjut Teridentifikasi Observasi Cek list
(continuity of care) mempersiapkan rencana observasi
dipersiapkan sesuai tindak lanjut (continuity of
kebutuhan. care) sesuai kebutuhan
5. 5.1 Data tindakan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
Mendokumentasikan keperawatan dicatat. pencatatan data tindakan observasi
hasil tindakan keperawatan
5.2 Respon fisik dan Teridentifikasi mencatat Observasi Cek list
psikologis dicatat. respon fisik dan psikologis observasi

5.3 Dokumen tindak lanjut Teridentifikasi membuat Observasi Cek list

untuk continuity of care dokumen tindak lanjut observasi
dibuat untuk continuity of care

14. Kode dan judul unit kompetensi: KES.PG01.007.01/ Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis

Bukti-bukti dan Jenis

Elemen Metode Perangkat Sumber daya fisik / Catatan hasil
Kriteria Unjuk Kerja Bukti (L, TL dan
Kompetensi asesmen Asesmen material peninjauan
T)*

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

1. Menyiapkan alat 1.1 Kebutuhan alat dan Teridentifikasi menyiapkan Observasi Cek list Ruang rawat
dan bahan untuk bahan diidentifikasi alat dan bahan sesuai observasi Pasien
melakukan sesuai standar. standar. Alat tulis
pengkajian SOP
1.2 Kondisi alat dan bahan Teridentifikasi menyiapkan Observasi Chek list Peralatan tindakan
tersedia dan siap untuk alat dan bahan siap untuk observasi
digunakan digunakan
1.3 Aspek keamanan dan Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
kenyamanan dijaga lisan tentang apa saja pertanyaan
yang dijaga dalam aspek lisan
keamanan dan
kenyamanan
2. Mempersiapkan 2.2 Tujuan dan prosedur Teridentifikasi Observasi Chek list
klien/pasien tindakan disampaikan menyampaikan tujuan dan observasi
prosedur tindakan
2.3 Hal-hal yang mungkin Teridentifikasi Observasi Cek list
terjadi disampaikan menyampaikan hal hal observasi
yang mungkin erjadi
2.4 Indikator keberhasilan Teridentifikasi Observasi Chek list
disampaikan menyampaikan indikator observasi
keberhasilan
3. Melakukan 3.1 Data riwayat Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
pengumpulan data keperawatan identifikasi terhadap data observasi
klien/pasien secara diidentifikasi riwayat keperawatan.
komprehensif
3.2 Data pemeriksaan fisik Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
diidentifikasi idntifikasi data observasi
pemeriksaan fisik
3.3 Data pemeriksaan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
penunjang termasuk idntifikasi data observasi
laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik diidentifikasi termasuk laboratorium
dan diagnostik
4. Melakukan analisa Data hasil anamnesa dan Teridentifikasi melakukan Observasi Cek list
dan interpretasi data pemeriksaan fisik klasifikasi data hasil observasi
diklasifikasi anamnesa dan
pemeriksaan fisik
Masalah keperawatan Teridentifikasi melakukan observasi cek list
diidentifikasi identifikasi masalah observasi
keperawatan.
Data pengkajian fisik yang Terjawabnya pertanyaan Lisan Daftar
abnormal diidentifikasi lisan tentang data pertanyaan
pengkajian fisik yang lisan
abnormal

Indikator Unjuk Kerja

 Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

5. Melakukan 5.1 Hasil pengkajian dicatat Teridentifikasi mencatat Observasi Chek list
dokumentasi hasil pengkajian observasi
pengkajian
5.2 Hasil analisa dan Teridentifikasi mencatat Observasi Chek list
interpretasi dicatat hasil analisa dan observasi
interpretasi

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN

Indikator Unjuk Kerja