FORM- 03 A INSTRUMEN CHEKLIST OBSERVASI
Nama Peserta : .................................................
Nama Asesor
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No Elemen
1 Penerapan asuhan
keperawaan
1.1 Pengkajian (melakukan
Asesmen) data fokus pasien :
- Pelajari data dasar pasien
- Kumpulkan data fokus
pasien (biopsikososio
spiritual) yang potensial
resiko dan resiko
1.2 Diagnose Keperawatan
(analisa, interprestasi data
secara akurat)
Tanggal/Waktu
:.......................................
Kriteria Unjuk Kerja
1.1.1 Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai
standar
1.1.2 Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap
untuk digunakan
1.1.3 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
1.1.4 Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai
standar
1.1.5 Data pemeriksaan fisik diidentifikasi
1.1.6 Data pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi
1.2.1Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
diklasifikasikan
1.2.2 Masalah keperawatan di identifikasi
1.2.3 Data pengkajian fisik yang abnormal
diidentifikasi
1.2.4 Data pemeriksaan penunjang yang abnormal
diidentifikasi
: ................................................
Tempat : .....................................
Ketercapaian
Indikator Ketercapaian
Ya Tidak
Alat yang disiapkan minimal :
- Stetoskop
- Tensimeter
- Thermometer, kapas alkohol, dan tisue
- Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai
prinsip
Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
atau keluarga (terintegrasi dengan unit komunikasi).
Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
menggunakan format pengkajian
Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat
sesuai dengan kondoso klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya.
Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status
pasien
Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasikan.
Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan data
fokus klien.
Data pemeriksaan fisik yang abnormal di identifikasikan
Data pemeriksaan penunjang yang abnormal di
identifikasikan
1
 1.3 Perencanaan 1.3.1 Masalah yang didapat darihasil analisis data
dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
1.3.2 Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
1.3.3 Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk
mengatasi masalah keperawatan
1.3.4 Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan kolaboratif
Implementasi : 2.1 Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi
2 Menerapkan prinsip infeksi diidentifikasikan
nosokomial 2.2 Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
2.3 Ketertiban pasien terhadap pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
2.4 Cuci tangan dilakukan
2.5 Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama
menggunakan alat-alat steril dan tindakan steril
2.6 Proteksi dengan standar precaution dilakukan
sesuai SPO
2.7 Penanganan sampah medis dan non medis
dilakukan sesuai SOP
2.8 Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan.
3 Memfasilitasi pemenuhan 3.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kebutuhan oksigen dijelaskan
3.2 Indikator keberhasilan dijelaskan kepada pasien
3.3 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai
3.4 Jalan nafas yang bersih dipertahankan
3.5 Posisi semi fowler/fowler dipertahankan
3.6 Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai SPO
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya.
Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai
tujuan, mencakup tindakan mandiri dan kolaboratif
Ketepatan tindakan keperawatan berdasarkan tindakan
mandiri dan kolaborasi
Ketepatan mengidentifikasi kondisi mempermudah
penyebaran infeksi
Menjelaskan tujuan dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial
Menjelaskan ketertipan pasien terhadap pencegahan
infeksi nosokomial
Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai
SPO
Membuang limbah dengan tepat
Menjelaskan sistem pencatatan infeksi nosokomial
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kepada pasien dan atau keluarganya.
Menjelaskan indikator keberhasilan kepada pasien ;
sesak berkurang/tidak sesak, RR normal, tidak sianosis,
tidak ada suara nafas
Memeriksa dan Menyiapkan alat untuk siap di gunakan
Mempertahankan jalan nafas tetap bersih ; nafas normal,
tidak ada suara nafas tambahan
Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien) sebelum
memberikan oksigen
Melakukan pembersihan jalan nafas sesuai SPO
2

4 Memfasilitasi pemenuhan
Cairan dan Elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
3.7 Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan
tingkat kebutuhan oksigen
3.8 Respon fisik diobservasi meliputi sesak
berkurang, klien atau pasien tenang
3.9 Respon psikologis diobservasi , keluhan
berkurang, klien dapat istirahat
4.1 Tujuan dan prosedur pemberian cairan dan
elektrolit dijelaskan
4.2 Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan
4.3 Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan
4.4 Jenis dan tehnik pemberian cairan dan elektrolit
diidentifikasi
4.5 Tehnik dan pemberian dilaksanakan sesuai SPO
4.6 Tetesan dan aliran cairan di atur
4.7 Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi
5.1 Kondisi luka dikaji
5.2 Proses penyembuhan luka diidentifikasi
5.3 Jenis perawatan yang diperlukan di identifikasi
5.4 Tujuan dan prosedur dijelaskan
5.5 cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri disaat
penggantian balutan diidentifikasi
5.6 Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi
sesuai standar
5.7 Jenis bahan dan obat atau order anti septik
sesuai order ditentukan
Ketepatan pemberian oksigen (sesuai rencana) dengan
menggunakan SPO
Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian
oksigen yaitu :RR, pola nafas, ada tidaknya sianosis,
keluhan sesak nafas, bunyi nafas
Mengobservasi respon psikologis keluhan berkurang ;
tidak cemas, klien dapat istirahat
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian cairan dan
eektrolit
Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai
order/program terapi dokter
Alat-alat disiapkan sesuai dengan standar / SPO
Mengidentifisai jenis dsn tehnik pemberian cairan dan
elektrolit
Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
SPO
1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan
kelancaran aliran tetesan infus
2. monitoring intake dan out put cairan
Mengogservasi kondisi, keluhan dan respon pasien
selama dan pasca pemberian cairan elektrolit
Mengidentifikasi Kondisi luka
Mengidentifikasi Proses penyembuhan luka
Mngidentifikasi perawat luka terbuka atau tertutup
MenjelaskanTujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
1. melakukan komunikasi therapeutik
2. melakukan tehnik relaksasi sesuai kondisi klien
3. mengatur posisi yang tepat
Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
(persiapan alat steril dan non steril)
Kesesuaian Jenis bahan dan obat atau order anti septik
sesuai order dan tahap penyembuhan luka
3

6 Mengukur tanda-tanda Vital
7 Memberikan obat secara
aman dan tepat
8 Mengelola pemberian darah
dan produk darah secara
aman
5.8 Penggantian balutan luka secara steril dilakukan
sesuai SPO
6.1 set pengukuran tanda-tanda vital dipersiapkan
6.2 Pengukuran tekanan darah dilakukan
6.3 Pengukuran suhu tubuh dilakukan
6.4 Pengukuran nadi dilakukan
6.5 Pengukuran pernafasan dilakukan
6.6 Jika terdapat hasil yang menyimpang dilaporkan
kepada perawat senior
6.7 Set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihkan dan diletakkan kembali ke tempatnya
7.1 Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter
serta hasil persiapan dari farmasi diverifikasi
7.2 Rasio/formula obat digunakan
7.3 Obat-obatan yang diperoleh klien dipersiapkan
7.4 Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik
pemberian
7.5 Pemberian obat-obatan dilaksanakan
7.6 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang
utama dideteksi
8.1 Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
diidentifikasi
8.2 Order dokter akan produk darah dipastikan
8.3 Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
disampaikan
8.4 Cara-cara pemberian produk darah akan
disampaikan
Melakukan perawatan luka sesuai SOP
Alat-alat pengukuran tanda-tanda vital dipersiapkan
sesuai dengan SPO
Melakukan Pengukuran tekanan darah sesuai SPO
Melakukan Pengukuran suhu tubuh sesuai standar dan
alat yang digunakan.
Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai
kondisi klien).
Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien).
Melaporkan hasil pemeriksaan yang menyimpan kepada
perawat senior
Membersihkan dan meletakkan alat-alat set tanda-
tanda vital kembali ke tempatnya
Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
atau program, mengecek ketersediaan obat dari farmasi
Menggunakan formula obat sesuai program terapi
Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan teknik
pemberian
Melakukan pemberian obat dengan teknik yang tepat
sesuai SPO
Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan
reaksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
Kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
Memastikan Order dokter produk darah dengan cara
mengecek jumlah, gol darah yang diterima
Menyampaikan kepada klien dan atau keluarganya
Kebutuhan dan tujuan transfusi darah.
Menyampaikan kepada klien dan atau keluarganya Cara-
cara pemberian produk darah
4
 8.5 Hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu disampaikan
8.6 Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan SPO
8.7 Produk darah yang akan diberikan klien diperiksa
kembali
8.8 Jumlah pemberian order dipastikan
8.9 Produk darah yang masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan
8.10 IV line di pasang sesuai SPO
8.11 Respon klien setelah pemberian transfusi darah
diidentifikasi
9 Mengevaluasi hasil 9.1 Hasil tindakan dicatat pada catatan
implementasi asuhan perkembangan
keperawatan 9.3 Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah
mencakup tujuan tercapai tidak tercapai atau
tercapai sebagian
9.4 Untuk tujuan yang belum tercapai,
dilakukan kaji ulang terhadap tahap-tahap
pencegahan dan perencanaan dimodifikasi
10 Menerapkan prinsip etika 10.1 prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
dalam keperawatan selama berhubungan dengan pasien
10.2 Sikap empati diperlihatkan
10.3 Isue etik di identifikasi
Menyampaikan kepada klien dan atau keluarganya Hal-
hal yang mungkin terjadi dan tindakan pengamanan atas
kejadian selama transfusi darah
Menyiapkan Kebutuhan alat-alat sesuai dengan SPO
Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
yang akan diberikan klien diperiksa kembali.
Menyesuaikan darah suhu produk
Memastkan jumlah pemberian order darah dengan
mencocokkan surat permintaan dan darah yang
diterima
Menormalkan suhu Produk darah yang masih dingin dari
alat penyimpanan dengan cara di rendam air hangat
atau alat kusus penghangat darah.
Memasang IV line sesuai SOP
Melakukan identifikasi Respon klien setelah pemberian
transfusi darah, dengan menanyakan kepada klien
terkait reaksi yang terjadi dan melakukan pengukuran
TTV
Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara
langsung pada catatan keperawatan sesuai ketentuan RS
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setlah
membandingkan dengan kriteria hasil dan keputusan
ditulis pada catatan perkembangan
Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai
dan melakukan modifikasi perencanaan
Menerapkan prinsip-prinsip moral (universal) selama
berhubungan dengan pasien (respek, privasi, otonomi
justise, otonomi dll)
Memperlihatkan sikap empati kepada pasien dan atau
kelurganya.
mengidentifikasi isue etik
5
 11 Melakukan komunikasi 11.1. Pra interkasi dilakukan Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas
interpersonal dalam pasien melakukan kontrak setiap berhubungan dengan
melaksanakan tindakan pasien
keperawatan 11.2 Tujuan melakukan interaksi disampaikan Menyampaikan tujuan melakukan interaksi kepada klien
dan atau keluarganya.
11.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya Memberi kesempatan tanya kepada Klien atau untuk
untuk klarifikasi klarifikasi
11.4 Komunikasi melalui telpon dilaksanakan Melaksanakan Komunikasi melalui telpon sesuai SPO
11.5 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan Melaksanakan Komunikasi melalui tulisan
11.6 Termimasi dilakukan Melakukan Terminasi sebelum meninggalkan pasien dan
atau kelluarganya.
12 Menciptakan dan memelihara 12.1 Kondisi resiko bahaya/trauma bagi pasien Mengidentifikasi Kondisi resiko bahaya/trauma bagi
lingkungan perawatan secara diidentifikasi pasien
aman melalui jaminan mutu 12.2 Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi Memenuhi Indikator mutu asuhan keperawatan
dan menejemen resiko
12.3 Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi Memfasilitasi lingkungan yang aman bagi klien
Demontrasi yang ditunjukkan oleh asesi : ............. Kompeten ............ Belum kompeten

Tanda tangan asesi :...................................... Tanggal ............................. Tanda tangan asesor :........................................ Tanggal : .....................................