PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RSUD dr.M.SOEWANDHIE SURABAYA

Jl. Tambak Rejo No 45-47 Telp. (031) 3717141
SURABAYA

FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT

DAFTAR CHECK OBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )

Nama Perawat : ………………………………………. No. Sertifikat : ……………………….

Tempat Kerja : ………………………………………. Tempat Assesmen: ……………………….
Status : PK …………………………………. Hari/tanggal : ……………………….
Asesor : ……………………….

PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan Alat yang disiapkan minimal :
(Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar - Stetoskop
data fokus pasien : - Tensimeter
- Pelajari data dasar pasien - Thermometer , kapas alkohol dan tissue
- Kumpulkan data fokus - Jam tangan dengan detik
pasien ( biopsikososio spiri - Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
tual ) yang potensial resik 1.2. Kondisi alat dan bahan yang Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai prinsip
dan resiko sedia dan siap untuk
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
disampaikan atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
1.4. Data riwayat keperawatan Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
diidentifikasi menggunakan format pengkajian keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat
diidentifikasi sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
 1.6. Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi
2. Diagnosa Keperawatan 2.1. Data dari hasil anamnesa,
(Analisa, interprestasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
data secara akurat) penunjang diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan
diidentifikasi
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
3. Perencanaan 3.1. Masalahyang didapat dari hasil
analisis data dinilai berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
3.3. Tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan
4. Implementasi 4.1.4. Cuci tangan dilakukan
4.1. Menerapkan prinsip 4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik
infeksi noskomial digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan
steril
4.1.6. Proteksi dan standar
precaution dilakukan sesuai
dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis
nonmedis dan benda tajam
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian
pemenuhan oksigen dijelaskan
kebutuhan oksigen 4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk
siap pakai
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler
dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan nafas
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen
Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status
pasien
Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi
Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data
fokus klien
PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai tujuan
mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO
Membuang limbah dengan tepat
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kepada pasien dan atau keluarga
Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
Memberikan posisi (sesuai kondisi
pasien) sebelum memberikan oksigen
Melakukan pembersihan jalan nafas. Sesuai SPO
Ketepatan pemberian oksigen ( sesuai rencana ) dengan
 dipilih sesuai dengan tingkat menggunakan SPO
kebutuhan oksigen
4.2.8. Respon fisik di observasi meliputi Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian oksigen
sesak berkurang, klien atau pasien yaitu : RR Pasien, Pola nafas, ada tidaknya sianosis,
tenang keluhan sesak, bunyi nafas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.3. Macam dan jenis cairan elektrolit Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai
pemenuhan Cairan & disiapkan order/program
Elektrolit 4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO
ditentukan
4.3.6. Tehnik dan pemberian cairan Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
dan elektrolit dilaksanakan standar (SPO)
berdasarkan SPO
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan
diatur kelancaran tetesan infus
2. Monitoring intake dan out put cairan
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta respon Melakukan observasi respon pasien selama pemberian
pasien diobservasi cairan ( observasi tanda-tanda kelebihan &kekurangan cairan )
4.4. Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji Mengidentifikasi kondisi luka
Perawatan luka 4.4.2. Tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
4.4.3. Daftar alat kebutuhan perawatan Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
diidentifikasi sesuai standar (persiapan alat steril dan non steril)
4.4.4. Jenis bahan dan obat atau order Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order dan tahap
antiseptik sesuai order penyembuhan luka
ditentukan
4.4.5. Penggantian balutan luka secara Melakukan perawatan luka sesuai SPO
steril dilakukan sesuai dengan
SPO
1. Melakukan komunikasi therapeutik
4.4.6. Cara-cara untuk menurunkan 2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi klien
rasa nyeri disaat penggantian 3. Mengatur posisi yang tepat
balutan diidentifikasi
4.5. Mengukur tanda- 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO
tanda vital vital dipersiapkan
4.5.2. Pengukuran tekanan darah Menentukan nadi
dilakukan brachialis, menentukan pengembangan cuff sesuai
 kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan tepat,
membaca hasil dengan tepat
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar
dan alat yang digunakan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda
vital dibersihkan dan diletakkan vital ketempatnya semula
kembali ke tempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Program terapi tertulis Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
secara aman dan serta hasil persiapan atau program, mengecek ketersediaan obat dari
tepat dari farmasi diverifikasi farmasi
4.6.3. Obat-obat yang diperoleh klien Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
dipersiapkan
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik
sesuai tehnik pemberian pemberian
4.6.5 Pemberian obat-obatan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat
dilaksanakan sesuai SPO
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi
obat yang utama dideteksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
4.7. Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pemberian darah dan produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darah secara 4.7.2. Kebutuhan alat didentifikasi Menyiapkan alat-alat sesuai standar
aman sesuai dengan SPO
4.7.3. Produk darah yang akan diberi Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
diperiksa kembali Menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Jumlah pemberian order Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk
dipastikan darah
4.7.5. Pemberian darah dilakukan denganMelakukan pemberian transfusi darah sesuai dengan SPO
benar
4.7.6. Respon setelah pemberian Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
transfusi diidentifikasi kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap
5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada
efektifitas tindakan catatan keperawatan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan
hasil telaah, mencakup tujuan
tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai
dilakukan kaji ulang terhadap tahap dan melakukan modifikasi perencanaan
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
6. Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal)
etika dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan
dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan
6.3. issue etik diidentifikasi
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan 7.2. Tujuan melakukan interaksi
keperawatan disampaikan
7.3. Teknik komunikasi dilakukan
7.4. Klien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya klarifikasi
7.5. Komunikasi melalui telpon
dilaksanakan
7.6. Terminasi dilakukan
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi
memelihara lingkungan pasien di identifikasi
perawatan secara aman 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien
melalui jaminan mutu difasilitasi untuk dipenuhi
Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara langsung pada
catatan keperawatan sesuai ketentuan RS
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
membandingkan dengan kriteria hasil dan keputusan di tulis
pada catatan perkembangan
Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai
Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
dengan klien (respek, privacy, beneficiensi, otonomy, justice,
otonomi, dll )
Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan
mendengarkan klien
Memperlihatkan respon terhadap isue etik selama memberikan
asuhan keperawatan
PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas pasien
melakukan kontrak setiap berhubungan dengan pasien
Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan
melakukan tindakan keperawatan
Melakukan teknik-teknik komunikasi
terapeutik sesuai SPO
Memberi kesempatan kepada klien dan atau keluarga
untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR
dalam tim kesehatan
Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau keluarganya
mengidentifikasi lingkungan yang berresiko bahaya/trauma
bagi pasien
Melakukan pengamanan pasien ( patient safety ): mema-
sang Side rail, lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak
 dan manajemen risiko
9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat
secara akurat
9.2. Rumusan masalah berdasarkan
prioritas dicatat
9.3. Aktifitas tindakan dicatat
9.4. Data hasil evaluasi dicatat
9.5. Modifikasi rencana dicatat pada
format perencanaan untuk tindak
lanjut
9.6. Dokumentasi ditandatangani
kusut dan teknik isolasi
Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap
meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta data fokus
Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan
prioritasnya
Menunjukan catatan keperawatan sesuai
dengan SPO
Menunjukkan perkembangan sesuai SPO
MenunjuKkan catatan modifikasi rencana (jika ada)
Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
catatan
Surabaya, …………………….
Asesor
( ……………………………… )