FORM 04 C

DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS

Unit Kompetensi:MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN YANG

SISTEMATIS

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen

No KUK Pertanyaan Standar Jawaban Pencapaian

No IUK Ya Tdk
Elemen 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian
1.2. Kebutuhan tuliskan tujuan 1. Pengkajian dilakukan
alat dan dilakukannya pengkajian untuk : mengumpulkan
bahan di
identifikasi informasi atau data
sesuai tentang klien, agar dapat
standar mengidentifikasi,
Tuliskan prosedur mengenali masalah-
pengkajian masalah, kebutuhan
kesehatan dan
keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan
lingkungan.

2. Pengkajian yang
sistematis dalam
keperawatan dibagi
dalam empat tahap
kegiatan yang meliputi :
pengumpulan data,
analisis data, sistematika
data dan penentuan
masalah. Adapula yang
menambahkannya
dengan kegiatan
dokumentasi data.

2.2. Kondisi Tuliskan alat dan bahan spignomanometer,

alat dan melakukan pengkajian stetoskop, termometer,
bahan keperawatan meteran, timbangan
yang
 tersedia
dan siap
untuk
digunakan
2.3. Aspek Tuliskan apayang dimaksud Menjaga privacy
keamanan aspek keamanan dan klien/pasien
dan kenyamanan saat
kenyaman melakukan pengkajian
an dijaga

Elemen 2:menyiapkan pasien/klien

2.1 Tujuan dan Tuliskan prosedur tindakan Untuk mengumpulkan
prosedur pengkajian keperawatan informasi dan membuat
tindakan Tuliskan prosedur tindakan data pasien/klien
disampaik pengkajian keperawatan mengidentifikasi dan
an mengenali masalah yang
dihadapi klien,
mengidentifikasi
kebutuhan kesehatan
klien,mengidentifikasi
fisik, mental, sosial, dan
lingkungan klien
Pengkajian keperawatan
merupakan langkah awal
melakukan proses
keperawatan sehingga
ada 4 langkah dalam
pengkajian keperawatan
yaitu pengumpulan
data,klasifikasi data,
validasi data dan
perumusan masalah
2.2. hal-hal yang tuliskan hal-hal yang Data pengkajian
mungkin terjadi mungkin terjadi pada saat keperawatan
disampaikan pengkajian keperawatan
2.3. indicator Tuliskan indikator Indikator keberhasilan
keberhasilan keberhasilan pengkajian pengkajian keperawatan
disampaikan keperawatan berdasarkan kemampuan
asesi melaksanakan
pengkajian ssecara
sistematis dan terorganisir

Elemen 3: melakukan pengumpulan data klien secara komprehensif

3.1. data riwayat Tuliskan metode Observasi, wawancara
keperawatan pengumpulan data klien dan pemeriksaan
di identifikasi pada saat pengkajian
keperawatan
3.2.data Tuliskan data pemeriksaan Meliputi data
pemeriksaan fisik pemeriksaan head to
fisik di toe dan data
identifikasi pemeriksaan fisik
persistem
3.3. data Tuliskan jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan
pemeriksaan penunjang termasuk penunjang yaitu:
penunjang laboratorium dan
termasuk 1. Pemeriksaan darah
diagnostik
laboratorium 2. Pemeriksaan urin
dan diagnostic 3. Pemeriksaan EKG
di identifikasi
4. Pemerksaan
Rontgen
5. Pemeriksaan USG
6. Pemeriksaan CT-
Scan
7. Pemeriksaan MRI
8. Pemeriksaan
floroskopi
9. Pemeriksaan
endoskopi

Jenis pemeriksaan darah

yaitu :
1. Kimia darah
2. Hematologi
3. Serologi
4. Imunologi
5. Imunologi serologi

Elemen 4: melakukan analisa dan interpretasi data

4.1. data hasil Tuliskan data hasil Hasil data anamnesa
anamnesa dan anamnesa dan pemeriksaan meliputi : keluhan saat ini,
pemeriksaan fisik riwayat penyakit dahulu,
fisik riwayat penyakit keluarga
diklarifikasi Hasil pemeriksaan fisik
meliputi pemeriksaan head
to toe dan pemeriksaan fisik
persistem
4.2. masalah Tuliskan masalah Masalah keperawatan
keperawatan keperawatan yang ditulis asesi
di identifikasi meliputi masalah
keperawatan aktual,
resiko dan potensial
4.3. data Tuliskan hasil pemeriksaan Data pemeriksaan fisik
pengkajian fisik yang abnormal pada yang abnormal mulai
fisik yang saat pengkajian keperwatan dari head to toe dan
abnormal di pemeriksaaan persistem
identifikasi di tulis dicatat
 ELENEN : melakukan dokumentasi pengkajian
5.1. hasil Tuliskan data hasil Data hasil pengjkajian
pengkajian pengkajian keperawatan yang telah
dicatat diakukan asesi di catat
dalam catatan
keperawatan
5.2. hasil analisa Tuliskan hasil analisa dan Data hasil pengjkajian
dan interpretasi data keperawatan yang telah
interpretasi di diakukan asesi di
catat analisa dan di
interpretasi dalam
catatan keperawatan

..................................., ....................20..

________________________
Asesi Asesor
Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:

Soal:

1. Tuliskan jenis pemeriksaan penunjang termasuk laboratorium dan diagnostik

2. Tuliskan prosedur tindakan pengkajian keperawatan
3. Tuliskan prosedur tindakan pengkajian keperawatan
...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......

Jawaban:

.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......

..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................