PROSES KEPERAWATAN

DAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN

DESI PUSPITA INDAH, S.KEP.,NERS

 PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

 Proses keperawatan merupakan lima Proses keperawatan

tahap proses yang konsisten, sesuai professional di Indonesia telah
dengan perkembangan profesi dijabarkan oleh PPNI (2000) yang
keperawatan terdiri dari 5 standar yaitu :
 Pada dasarnya proses keperawatan • Pengkajian
adalah suatu metode ilmiah yang
sistematis dan terorganisir untuk
• Diagnosa
memberikan asuhan keperawatan • Perencanaan
kepada klien. • Implementasi
• Evaluasi
 Kegiatan Dalam Tahap-Tahap Keperawatan

Format Lima Tahap Tingkah Laku Keperawatan

Pengkajian Pengumpulan data

Diagnosa 1. Pengelompokan data

2. Analisis data
3. Interpretasi data
4. Validasi data
5. Perumusan diagnosa keperawatan
Perencanaan 1. Menentukan prioritas
2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan
4. Dokumentasi
Pelaksanaan/Implementasi 1. Tahap 1 : persiapan
2. Tahap 2 : pelaksanaan
3. Tahap 3 : dokumentasi
Evaluasi 1. Mengukur pencapaian tujuan klien
2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Pengkajian
 Pengkajian adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan
klien (Lyer et al., 1996)
Standar ANA untuk pengkajian meliputi
kriteria tindakan yang berfokus pada hal-hal
berikut :
• Menggunakan kondisi pasien atau kebutuhan
akan pelayanan kesehatan saat ini untuk
menetapkan prioritas pengumpulan data
• Menggunakan teknik pengkajian yang tepat
untuk mengumpulkan data-data penting
• Melibatkan klien, teman dekat klien dan
petugas kesehatan lainnya jika perlu untuk
mengumpulkan data
• Menggunakan proses pengumpulan data
yang sistematik dan continue
• Mendokumentasikan data yang relevan
dengan cara yang mudah ditinjau kembali
Kegunaan Pengkajian

 Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan

menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat juga dapat menggunakan
waktunya dengan lebih efektif
 Memfasilitasi perencanaan intervensi
 Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukan dengan tepat factor-factor
yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan pulang
 Memenuhi obligasi professional dengan mendokumentasikan informasi
pengkajian yang bersifat penting
Bentuk Format Pengkajian
• Pengkajian Tertutup (format tertutup)
 Pengkajian Terbuka (format terbuka)
Format ini biasanya berupa sistem yang
diikuti oleh baris-baris kosong tempat perawat
menuliskan informasi tentang keluhan spesifik
klien dan juga gejala yang disangkal klien.
Keuntungan dari jenis format ini adalah perawat
dapat mencatat informasi klien secara spesifik
dengan penggunaan tempat yang paling efisien.
Kekurangan dari pendekatan ini adalah bahwa
pertanyaan perawat akan bervariasi berdasarkan
tingkat pengetahuannya dan mengisi baris-baris
kosong lebih menghabiskan waktu daripada
memberi tanda pada serangkaian kotak.
Format ini berisi petunjuk
spesifik atau pertanyaan yang
dirancang untuk mengkaji setiap
sistem tubuh. Format ini biasanya
berisi sejumlah gejala pada setiap
sistem tubuh, yang masing-masing
disertai sebuah kotak untuk diberi
tanda jika gejala tersebut ada. Selain
itu ruang kosong juga harus
disediakan untuk penjelasan yang
mendetail jika pasien menegaskan
bahwa terdapat gejala spesifik dalam
sistem tersebut.

 Data Subjektif
Yaitu data yang didapatkan dari
klien sebagai suatu pendapat terhadap
penyakitnya, situasi dan kejadian.
Data ini didapatkan dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien,
perasaan dan ide tentang status
kesehatannya
Tipe Data
 Data Objektif
Adalah data yang didapat dari
hasil observasi dan pengukuran yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Informasi data ini biasanya diperoleh
melalui sense.
 Sumber Data
1. Sumber Data Primer
Klien adalah sumber data
primer dan perawat dapat
menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah
klien.
2. Sumber Data Sekunder
Informasi ini dapat diperoleh
dari orang tua, suami atau istri
dan teman klien.
3. Sumber Data tersier
 Catatan klien (catatan yang sudah ditulis oleh
anggota kesehatan lain)
 Riwayat penyakit klien (pemeriksaan fisik dan
catatan perkembangan klien)
 Konsultasi (konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis)
 Hasil pemeriksaan diagnostik (hasil pemeriksaan
lab dan tes diagnostik)
 Catatan medis dari anggota tim kesehatan lainnya
(catatan kesehatan terdahulu)
 Perawat lain (informasi dari perawat yang merawat
sebelumnya)
 Kepustakaan (literature yang berhubungan dengan
masalah klien )
 Metode Pengumpulan Data
 Wawancara/Anamnesis
Anamnesis adalah menanyakan
atau Tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien
dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan. Anamnesis dapat
dilakukan secara langsung pada pasien
(autoanamnesis) atau terhadap
keluarga atau kerabat terdekat pasien
(hetero/alloanamnesis)
Pada anamnesis yang perlu ditanyakan
adalah :
 Identitas pasien dan penanggung jawab
(nama, umur, alamat, pekerjaan, hubungan
dengan pasien dll)
 Anamnesis penyakit : keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang (onset,
frekuensi, sifat, waktu, durasi, lokasi),
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga (keturunan atau penularan),
keluhan tambahan dan riwayat pekerjaan
 Tujuan Wawancara

 Mendapatkan informasi yang dilakukan

 Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
 Membantu klien untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan
 Membantu perawat dalam menentukan investigasi lebih lanjut selama
pengkajian
 Observasi
 Observasi adalah mengamati
perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien
Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam melakukan observasi adalah :
 Sebaiknya tidak diketahui oleh klien
sehingga data yang diperoleh murni
 Hasilnya dicatat dalam catatan
keperawatan sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat lain
 Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian ini digunakan untuk memperoleh
data objektif dari riwayat keperawatan klien.
Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan
prosedur yang umum seperti pengukuran
tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah,
pernafasan, nadi dan suhu. Kemudian
dilanjutkan dengan pemeriksaan status nutrisi
klien dilihat dari BB, TB dan IMT, keluhan
nyeri klien, resiko jatuh dan resiko decubitus
 Aspek pengkajian fisik dapat menggunakan 3
cara yaitu :
Head To Toe
 Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan
secara berurutan sampai ke kaki. Pengkajian
dilakukan pada setiap bagian tubuh, secara
anatomis dan fungsinya.
 Keuntungan metode ini adalah mudah
mengingat urutan pemeriksaan
 Kerugiannya adalah memerlukan penyeleksian
dan organisasi data
 Review of system (ROS)
Berdasarkan Kebutuhan
 Lingkup mayor body system meliputi :
keadaan umum, tanda-tanda vital, system
pernafasan, system kardiovaskuler, system
 Pengkajian yang menggunakan pendekaan
persyarafan, system perkemihan, system fungsi biopsikososiokultural termasuk analisis
pencernaan, system musculoskeletal, system terhadap factor biologis, perkembangan,
integument, dan system reproduksi. psikologis, social dan spiritual.

 Keuntungan utama pemeriksaan dengan

 Keuntungan metode pengkajian ini adalah
metode ini adalah data sudah terorganisasi pengumpulan data dan pengorganisasian data
sesuai dengan format. Kerugiannya adalah sesuai dengan lingkup atau perspektif
data yang peting tidak terkaji keperawatan. Kerugiannya adalah timbul
kesulitan untuk menganalisis sehingga
diperlukan pendekatan model keperawatan juga
dalam menganalisisnya
 Diagnosa Keperawatan

 Nanda menyatakan bahwa  Diagnosis keperawatan terdiri dari 3 komponen yaitu

diagnose keperawatan adalah respon manusia (masalah), factor yang berhubungan,
tanda dan gejala
keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan,
sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat
 Respon Manusia (Problem) disingkat “P”

 Respon manusia adalah respon klien dalam bentuk (bio psiko sosio spiritual) terhadap
situasi atau keadaan yang diidentifikasi oleh perawat melalui pengkajian.
 Respon manusia bisa dalam bentuk siatuasi atau keadaan yang mengganggu, adanya
keadaan patologis dalam tubuhnya, dan karena adanya gangguan tumbuh kembangnya
shingga mengganggu pemenuhan kebutuhannya
 Contoh : ny. Arik mengeluh sesak nafas dan dari pemeriksaan didapatkan pengumpulan
sekresi sehingga mucus berlebih, didapatkan wheezing di paru-parunya. Frekuensi
pernafasan 30x/m. Dari kasus ini maka masalah yang timbul adalah adanya
ketidakefekifan jalan nafas
 Faktor yang berhubungan (Etiologi) disingkat
“E”

 Etiologi adalah identifikasi dari situasi atau keadaan patologis atau

factor tumbuh kembang yang dianggap sebagai penyebab dari
masalah. Secara menyeluruh factor yang berhubungan dapat
dicerminkan dalam respon fisiologik yang dipengaruhi oleh unsur
psikososial, spiritual dan factor-factor lingkungan yang dipercaya
berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab maupun factor
resiko.
Penulisan etiologi meliputi beberapa unsur antara lain :
 Patofisiologi dari penyakit : semua proses penyakit termasuk dalam kategori
ini. Misalnya : ketidakmampuan berkomunikasi berhubungan dengan CVA,
intubation
 Situasional : keadaan lingkungan perawatan. Misalnya kurang pengetahuan,
isolasi social, kurang penjelasan, kekurangan biaya kurangnya antisipasi klien
dalam mengambil keputusan, dll
 Medication : pengobatan yang diberikan. Misalnya pengaruh obat-obatan yang
diberikan
 Maturasi : tingkat kematangan/kedewasaan klien. Misalnya ketergantungan
kelompok, independen dari keluarga, dll
 Tanda dan Gejala (Simpton) disingkat “S”

 Tanda dan gejala adalah data yang menunjang adanya masalah maupun
etiologi dan disebut juga karakteristik penjelas. Cara penulisan dalam
diagnose dengan kata-kata “yang dimanifestasikan dengan atau yang tidak
ditandai dengan”
 Tanda dan gejala yang ditulis dalam diagnose keperawatan adalah yang
paling signifikan yang berkaitan dengan respon manusia untuk
menghindari diagnosis keperawatan yang panjang.
 Contoh Diagnosa Keperawaan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan dan ketalnya secret di
trakeobronkhial yang ditandai dengan adanya batuk, secret banyak dan kental, tidak bisa
dikeluarkan, adanya ronkhi, frekuensi nafas meningkat 30x/m.
Keterangan :
 Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah problem/masalah
 berhubungan dengan peningkatan dan ketalnya secret di trakeobronkhial adalah etiologi
 yang ditandai dengan adanya batuk, secret banyak dan kental, tidak bisa dikeluarkan, adanya
ronkhi, frekuensi nafas meningkat 30x/m adalah simpton
SUMBER