PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH : SITI KHOLIFAH

DEFINISI
• Pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien (Potter and Perry, 1997).
• Pengkajian merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang individu,
keluarga, dan kelompok (Carpenito and Moyet, 2007).
TUJUAN
Pengkajian bertujuan untuk mengetahui:
1. Status kesehatan
2. Ketidakmampuan fungsional
3. Kekuatan
4. Keterbatasan
5. Ketidakmampuan koping terhadap stres
6. Harapan
FASE
Pengkajian terbagi menjadi beberapa fase, yaitu:
1. Pengumpulan data
2. Analisis data
3. Pengelompokan data
4. Dokumentasi data
PENGUMPULAN DATA
• Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat, dan lengkap.
• Saat melakukan pengkajian, perawat tidak boleh membuat kesimpulan atau pernyataan
interpretatif terhadap masalah yang tidak didukung data.
• Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala; persepsi dan pengamatan
keluarga; pengamatan perawat; atau laporan dari anggota tim kesehatan yang lain.
• Pengumpulan data dilakukan setiap berinteraksi dengan klien, keluarga, dan sumber data
pendukung (tim kesehatan yang lain).
• Pengumpulan data dilakukan melalui 2 tipe, yaitu: pengkajian dasar (pengkajian
screening) dan pengkajian terfokus.
PENGKAJIAN DASAR
• Merupakan pengkajian yang dilakukan ketika pertama kali klien masuk ke pelayanan
kesehatan.
• Bertujuan untuk mengevaluasi status kesehatan dan mengidentifikasi fungsi pola
kesehatan yang bermasalah (Craven and Hirnle, 2000).
PENGKAJIAN TERFOKUS
• Merupakan pertanyaan atau observasi dimana perawatan hanya mengambil hal yang
perlu saja berdasarkan keluhan dan masalah utama yang dialami oleh klien (Carpenito
and Moyet, 2000).
• Bertujuan untuk mengubah kondisi klien, yang kemudian dilanjutkan pada pengkajian
yang lebih komprehensif.
CONTOH
Setelah operasi perawat akan memeriksa luka operasi serta mengukur suhu tubuh, nadi,
tekanan darah, dan output urine. Hal-hal di atas merupakan pengkajian dasar. Sedangkan
pengkajian fokusnya, perawat menanyakan masalah yang terfokus pada kondisi lukanya saja.
Misalnya: “Apakah masih terasa nyeri lukanya?”
Untuk pemeriksaan fisiknya, perawat dapat melihat kondisi luka berupa jahitan, luas luka,
pengeluaran dari luka, dan bau.
 PENGKAJIAN DASAR

MASALAH KEMUNGKINAN
(perlu validasi dan data tambahan)

PENGKAJIAN TERFOKUS

MASALAH AKTUAL DAN TERJADI

(validasi sesuai dan didukung data)
CONTOH
• Pengkajian dasar
klien anak berusia 2 th, BAB 4-5x/hari dg konsistensi feses cair dan bau.
• Masalah kemungkinan
perubahan pola eliminasi fekal, yaitu: diare.
• Pengkajian terfokus
sudah berapa lama terjadi? Apakah mengkonsumsi susu tambahan?
• Konfirmasi masalah aktual
diare dg intoleransi susu tambahan sebagai penyebabnya.
MASALAH - MASALAH
• Ketidakmampuan mengelompokkan data sesuai dengan masalah.
• Kehilangan data karena lupa mendokumentasikannya.
• Data tidak relevan
• Duplikasi data
• Mispersepsi data
• Data tidak lengkap
• Interpretasi data tidak tepat
• Kegagalan mengambil data baru
• Kurang terampil dalam mengumpulkan data
• Selalu membuat kesimpulan sendiri tanpa didukung data
SUMBER – SUMBER DATA
Sumber data dalam pengkajian antara lain:
1. Klien
2. Keluarga dan orang terdekat
3. Anggota tim kesehatan
4. Catatan medis
5. Catatan lainnya
6. Tinjauan literatur
7. Pengalaman perawat
TIPE DATA
• Data terbagi menjadi 2 tipe, yaitu: data subyektif dan data obyektif.
• Data subyektif adalah data yang didapat berdasarkan persepsi klien tentang masalah
kesehatan mereka (Potter and Perry, 1997).
• Pada klien anak atau bayi, data subyektif didapat dari orangtua atau sumber lainnya.
• Data obyektif adalah data yang didapat dari pengamatan, observasi, dan pemeriksaan
fisik.
METODE PENGUMPULAN DATA
Beberapa metode pengumpulan data:
1. Wawancara
2. Observasi sistematis
3. Pengkajian fisik
4. Data laboratorium dan diagnosis
WAWANCARA
• Merupakan pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada
area dengan isi yang spesifik.
• Ada 2 tipe wawancara: (1) langsung; (2) tidak langsung.
• Wawancara langsung adalah wawancara yang dilakukan langsung pada klien.
• Wawancara tidak langsung adalah wawancara yang dilakukan kepada keluarga klien,
perawat, atau sumber data yang lain.
OBSERVASI SISTEMATIS
• Perawat harus meningkatkan dasar pengetahuan agar dapat melakukan observasi yang
sistematis.
• Kemampuan observasi juga didukung oleh pengalaman.
PENGKAJIAN FISIK
• Perawat menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
• Pengkajian fisik dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh atau menyeluruh ( head
to toe).
DATA LABORATORIUM & DIAGNOSIS
• Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah aktual maupun resiko,
dapat digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan dan kegagalan intervensi keperawatan
ataupun medis.
• Hasil pemeriksaan diagnosis digunakan sebagai penentuan validitas dari suatu penyakit.
ANALISIS DATA
• Setelah melakukan pengumpulan data, perawat mendapatkan banyak data. Langkah
selanjutnya adalah perawat harus bisa mengambil keputusan dan memilih mana data
yang penting dan tidak penting.
• Setelah data terkumpul harus ditentukan validitasnya, untuk kemudian dianalisis sesuai
dengan masalah.
• Kemampuan ini sangat bergantung pada pengetahuan, nilai, dan pengalaman perawat.
PENGELOMPOKAN DATA
• Setelah data terkumpul, diinterpretasikan, ditentukan validitasnya, kemudian
dikelompokkan.
• Data harus dikelompokkan berdasarkan masalah keperawatan, baik aktual maupun
resiko.
• Data yang dikelompokkan hanyalah data yang abnormal, kecuali pada masalah
keperawatan sejahtera.
DOKUMENTASI DATA
• Data yang telah didapatkan harus dicatat dalam format secara lengkap dan relevan.
• Data yang dicatat dalam format dapat data normal maupun abnormal.
• Perhatikan beberapa prinsip pendokumentasian yang baik dan benar.
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
• Hindari menggunakan kata ‘sedikit’ dan ‘banyak’.
• Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, teraba, dan tercium pada saat pengkajian.
• Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data nyeri.
• Gunakan kata-kata klien ketika menggambarkan keluhan utamanya.
• Dokumentasikan temuan negatif dari pemeriksaan fisik.
PQRST UNTUK NYERI
• P : provokatif/paliatif
• Q : quality/quantity
• R : regio/radiation
• S : severity
• T : timing