KONSEP PROSES

KEPERAWATAN
Ns. Rahayu Savitri,M.Kep

Ketrampilan Dasar Keperawatan TA 2023-2024

TUJUAN PEMBELAJARAN
• MENGUASAI KONSEP KEPERAWATAN SEBAGAI LANDASAN DALAM
MEMBERIKAN ASUHAN KEPERAWATAN SECARA HOLISTIK DAN
KOMPREHENSIF (TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN)
PROSES KEPERAWATAN
• Metode penyusunan pemberian asuhan keperawatan yang berpusat pada
klien dan sistematis (Kozier,2011)
• Pendekatan keperawatan profesional yg dilakukan utk mengidentifikasi,
mendiagnosis dan mengatasi respon manusia terhadap kesehatan dan
penyakit (American Nurse Association)
• Proses keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan asuhan
keperawatan profesional, baik untuk individu, kelompok, keluarga dan
komunitas (Kozier,2011)
• Serangkaian tindakan yang sistematis dan berkesinambungan untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan individu dan kelompok ,merencanakan
Tindakan, melaksanakan Tindakan serta mengevaluasi keberhasilan
Tindakan (Rohmah&walid,2012)
TUJUAN PROSES KEPERAWATAN
• Untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien),
keluarga, dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi.
• Membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis
dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode
ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung
jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan
• Mengidentifikasi status Kesehatan klien dan kebutuhan atau masalah
Kesehatan yg actual atau potensial dan Menyusun rencana serta
memberikan intervensi keperawatan yg spesifik utk memenuhi kebutuhan
tsb. Klien dpt individu, keluarga atau kelompok
KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN
• 1. Tujuan
• 2. Sistemastis
• 3. Siklus : Kejadian yg berulang secara teratur atau urutan kejadian
• 4. Dinamik : terus menerus berubah
• 5. Fleksibel :
• 6. Teoritis …………..berdasarkan ilmu yang luasi dimana dlam proses
keperawtaan mencakup tiga aspek yaitu: Humanistik, Holistik dan
Care
TAHAP TAHAP PROSES KEPERAWATAN
• 1. PENGKAJIAN
• 2. DIAGNOSIS
• 3. INTERVENSI
• 4. IMPLEMENTASI
• 5. EVALUASI
1. PENGKAJIAN
• Merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien
• Pengumpulan, Pengaturan, Validasi dan Dokumentasi data yg
sistematis dan berkesinambungan
 Jenis Pengkajian
JENIS WAKTU PELAKSANAAN TUJUAN CONTOH
Pengkajian Awal Dilaksanakan dlm waktu yg telah Menetapkan data dasar yg Pengkajian keperawatan
ditentukan setelah masuk lengkap utk identifikasi saat pertama datang
ruangan/RS masalah, referensi, dan
perbandingan di masa yg
akan datang

Pengkajian yg Proses berkelanjutan yg terpadu Menentukan status masalah Pengkajian intake dan
berfokus pada dgn asuhan keperawatan tt yg diidentifikasikan pd output klien yg dirawat
masalah pengkajian yg lebih awal.

Mengidentifikasi masalah Pengkajian kemampuan

yg baru atau masalah yg klien utk melakukan
dianggap remeh perawatan diri Ketika
membantu klien mandi
JENIS WAKTU PELAKSANAAN TUJUAN CONTOH

Pengkajian kedaruratan Selama krisis fisiologis Mengidentifikasi masalah Pengkajian yg cepat pd

atau psikologis klien yg mengancam jiwa jalan nafas, status
pernafasan dan
sirkulasiindividu selama
henti jantung.
Pengkajian dengan jarak Beberapa bulan setelah Membandingkan status Pengkajian Kembali pola
waktu pengkajian awal klien saat ini dgn data Kesehatan fungsional
dasar yg didapatkan klien ditatanan perawatan
sebelumnya dirumah atau rawat jalan
atau di rumah sakit pada
pergantian shift
Aktifitas dalam proses pengkajian
• 1. Pengumpulan data
• 2. Pengaturan data
• 3. Validasi data
• 4. Pendokumentasian data
1. Pengumpulan data
• Proses mengumpulkan informasi ttg status Kesehatan klien ……….sistematis
dan continue
Informasi mencakup:
• 1. Riwayat Kesehatan : Data klien, keluhan utama,Riwayat penyakit
sekarang (PQRST), Riwayat masa lalu, Riw peny keluarga, Gaya hidup, Data
social, Data psikologik, pola perawatan kesehatan
• 2. Pengkajian fisik
• 3. Anamnesis
• 4. Pemeriksaaan fisik dokter
• 5. Laboratorium, diagnostic
• 6. informasi dari pasien
Tujuan pengumpulan data
• 1. Memperoleh informasi ttg keadaan Kesehatan klien
• 2. Utk menentukan masalah keperawatan dan Kesehatan klien
• 3. Utk menilai keadaan Kesehatan klien
• 4. Untuk membuat keputusan yg tepat dalam menentukan Langkah
Langkah berikutnya
Jenis Data

• Klien yg mengalami dan klien dapat

Subjektif menjelaskan /verivikasi

• Sensasi, perasaan,nilai, keyakinan,sikap
dan persepsi

• Dapat dideteksi oleh perawat, dapat

objektif dilihat, didengar,dirasakan atau dicium

dan diperoleh melalui pengamatan
atau pemeriksaan fisik
Karakteristik data

Lengkap

Akurat dan nyata

Relevan
Sumber Data
• Klien
Primer

• Orang terdekat, teman,ortu,suami ,anak

Sekunder

Sumber data • Professional Kesehatan lain, catatn dan

laporan,laboratorium dan diagnostic
lainnya lainnya,kepustakaan
Metode Pengumpulan data

Studi
Observasi wawancara Pemeriksaan
Dokumentasi
2. Pengaturan Data
• Menggunakan format tertulis (terkomputerisasi)yg mengatur data
pengkajian secara sistematis. Format dlm bentuk riw Kesehatan
keperawatan atau formular data dasar keperawatan
3. Validasi Data
• Tindakan “periksa ulang”atau memeriksa data utk menegaskan bahwa
data akurat dan factual
Pada validasi data ini :
1. Memastikan bahwa informasi pengkajian lengkap
2. Memastikan bahwa DO dan DS sesuai
3. Memperoleh informasi tambahan yg mungkin terlewat
4. Membedakan antara petunjuk dan kesimpulan
5. Menghindari melompat pad akesimpulan dan berfokus pada
petunjuk yg salah utk mengidentifikasi masalah
4. Pendokumentasian Data
• Data dicatat dgn cara factual dan tdk diinterpretasikan oleh perawat
Lanjut……….

DIAGNOSIS KEPERAWATAN ????

2. DIAGNOSIS
• Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-
masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko
• Diagnosis penilaian yg dibuat hanya setelah pengumpulan data yg
sistematis dan menyeluruh.
• Suatu penilaian klinis mengenai respon klien thd masalah kesehatan
atau proses kehidupan yg dialaminya baik yg berlangsung actual
maupun potensial
TUJUAN
• Mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas thd
situasi yg berkaitan dgn Kesehatan (SDKI,2015)
• Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti
semua perawat
• Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian
• Mengetahui perkembangan keperawatan
• Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau
penyakit
• Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
(etiologi)
• Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah
PERBEDAAN DIAGNOSIS MEDIS DAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS MEDIS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Fokus: Faktor-faktor pengobatan Fokus: reaksi/respons kIien terhadap tindakan keperawatan dan
penyakit. tindakan medis/lainnya.

Orientasi: keadaan patologis. Orientasi: kebutuhan dasar individu.

Cenderung tetap, mulai sakit sampai Berubah sesuai perubahan respons klien
sembuh

Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan
sebagian dilimpahkan kepada perawat tindakan dan evaluasinya.
Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
by SDKI 2015
• Fisiologis (Respirasi, Sirkulasi,Nutrisi dan cairan, Eliminasi, aktivitas
dan istirahat,neurosensory,Reproduksi dan seksualitas)
• Psikologis (Nyeri dan kenyamanan,integritas ego,pertumbuhan dan
perkembangan)
• Perilaku (Kebersihan diri, Penyuluhan dna Pembelajaran)
• Relasional (Interaksi Sosial)
• Lingkungan (Keamanan dan proteksi)
Tipe /Jenis diagnosis
• DIAGNOSIS AKTUAL
• DIAGNOSIS RESIKO
• DIAGNOSIS PROMOSI KESEHATAN

(Carpenito,2013: potter & Perry, 2013 dalam SDKI,2015)

• Diagnosis actual : Diagnosis ini menggambarkan respon klien thd
kondisi Kesehatan atau proses kehidupannya yg menyebabkan klien
mengalami masalah Kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat
ditemukan dan divalidasi pada klien
• Diagnosis Resiko: Diagnosis ini menggambarkan respon klien thd
kondisi Kesehatan atau proses kehidupannya yg menyebabkan klien
beresiko mengalami masalah Kesehatan, namun klien memiliki faktor
resiko mengalami masalah Kesehatan
• Diagnosis Promosi Kesehatan: Diagnosis ini menggambarkan adanya
keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi
kesehatannya ke tingkat yg lebih baik atau optimal
Lanjutan…..

Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5 kategori: (1) Aktual,

(2) Resiko, (3) Kemungkinan, (4) Keperawatan welness, (5) Keperawatan
Sindrom, (BPSDM,2017)
Aktual
• Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dengan data klinik yang ditemukan.Syarat menegakkan
diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES.Symptom (S) harus
memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor

Resiko
• Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang
nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan
risiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).

.
Kemungkinan
• Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya
data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan.Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada
tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.Syarat
menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons
(Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada.

• Diagnosa Keperawatan "Wellness"

Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang
keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang
harus ada:
a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
b. Adanya status dan fungsi yang efektif.
Komponen Diagnosis
1. Problem (Masalah)
Menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi Kesehatan
Contoh: Tidak efektif bersihan jalan nafas
Gangguan Perfusi jaringan
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan
2. Indikator Diagnostik :
a. Etiologi (Penyebab /faktor yg berhubungan) ad. Faktor yg
mempengaruhi perubahan Kesehatan. Etiologi dpt mencakup 4 kategori
yaitu: 1) fisiologis,biologis atau psikologis 2) Efek terapi/Tindakan,3)
situasional (lingkungan atau personal) dan 4) Maturasional
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom):
Tanda : diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
dan prosedur diagnostic, sedangkan gejala merupakan data subjektif yg
diperoleh dari hasil anmnesis.
Tanda dan gejala dikelompok kan menjadi :
• Mayor : Tanda/Gejala ditemukan sekitar 80%-100% utk validasi
diagnosis
• Minor : tanda /gejala tdk harus ditemukan namun jika ditemukan dpt
mendukung penegakan diagnosis
c. Faktor resiko : mrp kondisi atau situasi yg dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah Kesehatan
Pada Aktual : terdiri dari penyebab dan tanda/gejala
Pada Resiko : tdk memiliki penyebab dan tanda/gejala hanya faktor
resiko
Promosi Kesehatan : hanya memiliki tanda/gejala yg menunjiukkan
kesiapan klien utk mencapai kondisi yg optimal
Proses Penegakan Diagnosis

• Bandingkan data dengan nilai normal

Analisa Data • Kelompokan data

Identifikasi • Masalah actual,resiko, promosi

kesehatan
Masalah

Perumusan
Diagnosis
Metode perumusan dignosisa yaitu:
1. Penulisan tiga bagian: (masalah,penyebab dan tanda/gejala)…..Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/gejala
Contoh: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk,
tidak efektif, sputum berlebih,mengi , dispnea,gelisah
2. Penulisan dua bagian:
Diagnosis resiko: Masalah dibuktikan dengan faktor resiko
contoh : Resiko aspirasi d.d tingkat kesadaran menurun
Diagnosis Promosi Kesehatan : Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala
Contoh : Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dgn pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal
Jenis,komponen dan penulisan diagnosis
keperawatan
NO Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan penulisan diagnosis
1 Diagnosis actual Maslaah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala
2 Diagnosis Resiko Maslaah d.d Faktor resiko
3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d Tanda/gejal
Format Analisa Data
Tanggal Data /Symptom (S) Etiologi (E ) Problem (P)
ditemukan
Data Subjektif: Asthma / Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas tdk
15 Februari 2022 Klien mengeluh batuk batuk (dibuat Pathway) efektif
tidak hilang
Data Objektif:
Batuk , suara mengi /wheezing,
ada sputum , klien tampak
gelisah
15 Februari 2022 DS: Klien mengeluh badan Proses infeksi Peningkatan suhu tubuh
panas (Dibuat Pathway) /Hipertemri
DO: suhu tubuh 39, TTV
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
• Suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan
masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan
penilaian asuhan keperawatan pada pasien/klien berdasarkan analisis
data dan diagnosa keperawatan.(BPSDM,2017)
• Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan
tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang
akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan
pasien secara spesifik (Manur)
• Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome)yang diharapkan (SIKI,PPNI 2018)
TUJUAN INTERVENSI
(Administratif dan klinik)

1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada pasien atau

kelompok.
2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya.
3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi pasien.
5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.
6. Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan,
diobservasi dan dilaksanakan.
7. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
Langkah Langkah Intervensi keperawatan
1. Menentukan prioritas maslaah
2.Menuliskan tujuan dan kriteria hasil
3.Memilih rencana tindakan
4. Dokumentasi
1. Menentukan prioritas masalah
• Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi
saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi
kesehatan pasien.
• Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana
intervensi dapat di tunda tanpa mempengaruhi status fungsi
kesehatan pasien.
• Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas
masalah adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah kesehatan
berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat
masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai
sindrom; keinginan pasien.
2. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
Dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat
Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu:
1) S: Spesific(tidak memberikan makna ganda)
2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan
ataupun dibantu)
3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)
4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).
Contoh: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……………jam,
masalah gangguan rasa nyaman: nyeri dapat teratasi dgn kriteria hasil:
………………………………..
Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah:
1) Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan
2) Dapat dicapai
3) Spesifik, nyata dan dapat diukur
4) Menuliskan kata positif
5) Menentukan waktu
6) Menggunakan kata kerja
7) Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi dituliskan hasil
batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai.
3. Rencana tindakann
• Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas
dan dapat di ukur
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:
• Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil
• Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam
sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang
didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan
• Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
• Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.
 Format Intervensi Keperawatan
NO DX TUJUAN & HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL NAMA &PARAF
KRITERIA
Tujuan : Mandiri Penurunan perfusi ayoe
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- tanda vital dapat terjadi pada
tindakan keperawatan (jam 09.00, jam 14.30, jam pasien syok, dehidrasi
selama 3 x 24 jam perfusi 21.30) yang ditandai
jaringan adekuat. penurunan tekanan
Kriteria Hasil : darah dan peningkatan
- Tanda-tanda vital nadi.
dalam batas normal
:TD : 110-130 / 70-90
mmHg Kolaboratif Perfusi perifer
Nadi: 60-100 x/menit RR : Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan hasil
16-20 x/menit Sh: 36.5- hematologi seperti hemoglobin hemoglobin yang
37.5oC dan hematokrit (jam 14.00) berperan dalam
transport oksigen.

Edukasi:
KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Label
Nama dari intervensi yg mrpkan kata kunci utk memperoleh informasi
terkait intervensi kep.
2. Diawali dgn kata kerja (verba) berupa perilaku yg dilakukan oleh
perawat bukan perilaku pasien
3. Tindakan : Rangkaian perilaku atau aktivitas yg dikerjakan oleh
perawat utk mengimplementasikan inytervensi keperawatan. Tindakan
terdiri dari observasi , terapeutik,edukasi dan kolaborasi
Tindakan Observasi:
Tindakan yg ditujukan utk mengumpulkan dan menganalisis data status
Kesehatan pasien. Contoh: periksa, identifikasi, monitor dsb
Tindakan Teurapeutik:
Tindakan yg secara langsung dpt berefek memulihkan status Kesehatan
pasien atau dapat menvegah perburukan masalah kes pasien . Contoh :
Berikan, Lakukan dst
Tindakan Edukasi:
Tindakan yg bertujuan utk meningkatkan kemampuan pasien merawat
dirinya dgn membantu pasien memperoleh perilaku baru yg dapat mengatasi
masalah. Contoh : Ajarkan,Anjurkan, Latih dst
Tindakan Kolaborasi:
Tindakan yg membutuhkan Kerjasama baik dgn perawat lainnya maupun dgn
profesi Kesehatan lainnya.Tindakan inim meliputi gabungan pengetahuan,
ketrampilan dan ketrampilan berbagai profesi kesehatan
Penentuan Intervensi Keperawatan
1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan
Mengatasi etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan.
2. Luaran (outcome) Keperawatan yg diharapkan
Memberikan arahan yg jelas dlm penentuan intervensi keperawatan.
Luaran keperawatan merupakan hasil akhir yg diharapkan setelah
pemberian intervensi keperawatan
3. Kemampuan pelaksanaan Intervensi keperawatan
Perwaat perlu mempertimbangakan waktu, tenaga/staf, dan sumber yg
tersedia sblm merencanakan dan mengimplementasian internsi
keperawatan kepada pasien
4. Kemampuan Perawat
• Perawat mengetahui rasionalisasiilmiah terkait intervensi yg akan
dilakukan dan memiliki ketrampilanmotorik yg diperlukan utk
mengimplementasikan intervensi kep
5. Penerimaan Pasien
• Intervensi yg dipilih harus dapat diterima oleh pasien dan sesuai dgn
nilai nilai dan budaya yg dianut oleh pasien
6. Hasil Penelitian
• Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan
pada pasien tt.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ????
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
• Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan
oleh perawat dan pasien (Riyadi, 2010).
• Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
(Setiadi, 2012).
• serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
JENIS IMPLEMENTASI
1. Independent implementations.
• Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat
invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-
lain
2. Interdependen/ Collaborative implementations.
• Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam
tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis
obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter
tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta
respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan
menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations.
• Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterap
TIPE IMPLEMENTASI
1. Cognitive Implementations
Meliputi pengajaran atau Pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dgn kegiatan hidup sehari-hari , membuat strategi
utk klien dgn disfungsi komunikasi, memberikan umpan
balik,mengawasi tim keperawatan ,mengawasi penampilan klien dan
keluarga serta menciptakan lklinghkungan sesuai kebutuhan .
2. Technical Implementations
Meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas
rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
3. Interpersonal Implementations
• Meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
Prinsip Implementasi
1. Berdasarkan respon pasien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8. Mempertahankan keamanan,harga diri dan melindungi klien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifatholistik
11. Kerjasamadenganprofesilain
12. Melakukan dokumentasi
13. Memberikan asuhan yang efektif dan efisien
Format Implementasi
DX TANGGAL TINDAKAN PARAF
1 16 feb 2022 jam 10.00 1. Melakukan seka Ttd,nama
2. R/ Klien Nampak
bersih
3. S = klien mengatakan
badannya sudah
bersih
4. 0 = kulit bersih,
harum…
5. A. Defisit perawatan
teratasi
6. P. intervensi
dihentikan
Pedoman Implementasi Keperawatan
1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan
setelah memvalidasi rencana
2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan
kompeten dan efisien di lingkungan yang sesuai.
3. Keamana fisik dan psikologis pasien dilindungi
4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicatat dal catatan
perawtan kes
5. EVALUASI KEPERAWATAN
• Membandingkan secara sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan kenyataan yang
ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
• Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan
yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
• Evaluasi ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang
teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana
keperawatan.
TUJUAN EVALUSI
1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan
2. Menentukan apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau
belum
3. Mengkaji penyebab jika tujuan keperawatan belum tercapai
MACAM EVALUASI
Evaluasi formatif
evaluasi yang dilakukan segera setelah melakukan tindakan keperawatan. evaluasi formatif
berorientasi pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan yang
disebut sebagai evaluasi proses.Evaluasi yg dilakukan selama proses keperawatan.

Evaluasi sumatif

evaluasi yang dilakukan setelah perawat melakukan serangkan tindakan keperawatan.

evalauasi ini berfungsi menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang
diberikan. Pada evaluasi ini berorientasi pada masalah keperawatan yang sudah ditegakan,
menjelaskan keberhasilan /ketidakberhasilan, rekapitulasi, dan atau kesimpulan status
kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan.Disebut evaluasi akhir
.
BENTUK EVALUASI
• Evaluasi struktur
• Difokuskan pada kelengkapan tat cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara lgsg atau
tidak lgsg mempengaruhi dlm pemberian pelayanan
• Evaluasi Proses
• Berfokus pada respon dan fungsi pasien. Respon perilaku pasien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat
pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil
PENILAIAN KEBERHASILAN ADA 3 KEMUNGKINAN EVALUASI TERCAPAI:
1. tujuan tercapai, jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan
kriteria yang telah ditentukan
2. tujuan tercapai sebagian, klien menunjukan perubahan sebagian
dari kriteria hasil yang telah ditetapkan
3. tujuan tidak tercapai, klien tidak menunjukan perubahan kemajuan
sama sekali atau dapat timbul masalah baru
Apabila tujuan tidak tercapai ,maka perlu dicari penyebabnya :
• Apakah tindakan tidak trealistis?
• Apakah tindakann Kep yg tdk tepat?
• Terdapat faktor lingkungan yg tidak dapat diatasi.
Pentingnya penilaian:
Menghentikan tindakan atau kegiatan yg tdk berguna
Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan
Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan
Untuk pengembangan dan penyempurnaan ptraktik keperawatan
PROSES EVALUASI KEPERAWATAN
• pertama mengidentifikasikan kriteria dan standar evaluasi,
• kedua mengumpulkan data untuk menentukan apakah kriteria dan
standar telah terpenuhi,
• ketiga, mengintepretasi dan meringkas data,
• keempat mendokumentasikan temuan dan pertimbangan klinis,
• kelima menghentikan atau meneruskan, atau merevisi rencana
keperawatan
Metode Evaluasi
• Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan
yang terjadi dalam keluarga
• Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap,
apakah telah menjalankan anjuran yang diberikan perawat
• Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana asuhan keperawatan
yang dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
• Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan
kesanggupan melaksanakan asuhan keperawatan.
Langkah Evaluasi
• Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
• Mengumpulkan data baru tentang klien
• Menafsirkan data baru
• Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
• Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
• Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
Kerangka Waktu Dalam Evaluasi Keperawatan

• Pada dasarnya evaluasi dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan

yang ditetapkan, oleh karena itu evaluasi dilakukan sesuai kerangka
waktu penetapan tujuan yang telah ditentukan ( evaluasi hasil).
Namun pada proses pencapaian tadi kondisi klien juga harus selalu
dipantau ( evaluasi proses). Dapat diartikan bahwa
• evauasi proses dapat dilakukan sewaktu-waktu sesuai dengan
perubahan klien dan evaluasi klien. Evaluasi hasil dilakukan pada akhir
pencapaian tujuan. Namun terkadang kita terbentur dengan
kebijakan masing-masing rumah sakit. Pada prinsipnya semakin sering
kita melakukan evaluasi proses maka kemajuan atau kemunduran
pasien akansegera dapat diidentifikasikan.
KOMPONEN SOAP/SOAPIER
• S= data subyektis
O : data objektif
A : analisis , interpretasi dari data subyektif dan data objektif. Analsisis
merupakan suatu masalah atau diagnosis yang masih terjadi, atau masalah
atau diagnosis yang baru akibat adanya perubahan status kesehatan klien.
P : planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah dilanjutkan,
ditambah atau dimodifikasi
I : implementasi, artinya pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai
instruksi yang ada dikomponen P
E : evaluasi, respon klien setelah dilakukan tindakan.
R : Reassesment, pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan
• setelah diketahui hasil evaluasi. Apakah dari rencana tindakan perlu
dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.
Pedoman Pengisian Format Evaluasi Tindakan
Keperawatan
Pedoman pengisian format evaluasi adalah sebagai berikut:
1. Masalah keperawatan
2. Tuliskan masalah keperawatan ( hanya problemnya saja)
3. Tanggal dan jam
4. Tuliskan tanggal, bulan, tahun dan jam dilakukan evaluasi
5. KomponencatatanperkembanganSOAP/SOAPIE/SOAPIER
6. Pilih salah satu pendekatan komponen evaluasi.
7. Paraf
8. Tuliskan nama terang dan paraf yang melakukan evaluasi.
Format Evaluasi DGN SOAP
Tanggal/Jam No DX IMPLEMENTASI DAN PARAF
RESPON
DX TANGGAL CATATN PERKREMBANGAN PARAF

S: klien masih mengeluh nyeri pada daerah kakinya

O : pasien tampak menyeringai, skala nyeri 8,
A : nyeri akut masih berlanjut
Nyeri akut 28 Des 2019 Pk 14.00 Perawat ayoe
P : rencana tindakan 1 dihentikan, rencana tindakan no 2-6
dilanjutkan

I:
E:
R:
 6. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Klien bernama Tn. Z berusia 40 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah,
pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Tugu Cimanggis Bandung, sumber informasi
dari klien, keluarga dan status rekam medik. Klien masuk RSUD Cibabat pada tanggal 30 Juli 2020.
• Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2020 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah,
faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas
30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran
dengan posisi semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa
begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis 1⁄2 porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 1⁄2 liter. Menurut klien,
klien belum pernah mengalami hal seperti ini dan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
• Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis
sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu:
36.3oC. BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis 1⁄2 porsi, LILA:
24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan inspeksi
permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada
kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang
lain.
• Pemeriksaan penunjang tanggal 30 Juli 2020: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %), Leukosit ↓ 2.7
ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit ↓ 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 -
100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen
thorax tanggal 30 Juli 2020 kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 29 Juli 2020 hasil: Sirosis
hepatis, splenomegaly dan asites.
• Terapi obat tanggal 30 Juli 2020: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00
dan 21.00) via IV,, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral,. Tanggal 31 Juli 2020: Furosemide 1 x 40 mg
Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.