NURSING ASSESMENT

(Pengkajian Keperawatan)
by Ns. REZKIYAH HOESNY, M.Kep
REVIEW
Nursing is an art of applying scientific
principles in a humanitarian way to care of
people

Proses keperawatan merupakan metode dimana suatu konsep

diterapkan dalam Praktik Keperawatan u/ memecahkan
masalah (problem-solving) yg memerlukan ilmu, teknik, dan
keterampilan interpersonel yg bertujuan u/ memenuhi
kebutuhan klien, keluarga, dan masyarakat
Nursing Process
• Suatu proses pemecahan masalah yg digunakan
perawat dlm berinteraksi dgn pasien, keluarga,
atau orang yg penting bagi klien di dalam
memberikan askep (McFarland & McFarlane, 1997)
• The nursing process is used to identify , diagnose,
and treat human responses to health and illness
(ANA, 2003)
• Suatu metode yg sistematis dan terorganisasi dlm
pemberian askep, yg difokuskan pd reaksi dan
respons unik individu suatu kelompok atau
perorangan terhadap gguan kesehatan yg dialami,
baik aktual maupun potensial (Deswani, 2011 )
Nursing Process
Pengkajian
Mengumpulkan
informasi mengenai
kondisi klien

Evaluasi
Menentukan Diagnosa
apakah tujuan
tercapai dan hasil Mengidentifikasi
sesuai yg masalah klien
diharapkan

Perencanaan
Implementasi
Menetapkan tujuan
Melakukan tindakan perawatan, hasil yg
kep sprt rencana yg diharapkan,
mengidentifikasi tindakan
telah ditetapkan kep yg tepat
Assesment Nursing
is the systematic and continous

Collection Organization

Documentation
Validation
of data
Definisi

Yg bertujuan untuk Menentukan

Proses menentukan status pola respon
pengumpulan kesehatn dan
klien saat ini dan
data secara fungsional klien saat
ini dan waktu waktu
sistematis sebelumnya sebelumnya

Carpenito-Moyet,
2005
Tahapan
Mengumpulkan dan
verifikasi data dari sumber
primer (klien) dan sumber
sekunder (keluarga, tenaga
kesehatan, rekam medis)
Analisis seluruh data sebagai
dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan,
mengidentifikasi berbagai
masalah yg saling berhubungan,
dan mengembangkan rencana
kep yg individual
Tujuan

Menyusun data dasar Data harus menunjukkan

(database) mengenai pengalaman yg berhubungan,
kebutuhan, masalah praktik kesehatan, tujuan,
kesehatan, dan respon klien nilai, dan harapan terhadap
terhadap masalah sistem pelayanan kesehatan

Critical
Thinking
Critical Thinking dpt membantu perawat
berpandangan lbh luas saat membuat
kesimpulan atau mengambil keputusan terkait
kondisi kesehatan klien

Saat mengumpulkan data klien, perawat menggunakan

pengetahuan yg terkait, mengingat kembali pengalaman klinis
sebelumnya, menerapkan suatu pemikiran dan prilaku kritis,
dan menggunakan standar praktik untuk membimbing
perawat membuat pengkajian yg benar dan bermanfaat

Pengetahuan yg berasal dr ilmu fisika, biologi, dan sosial akan

membantu dalam mengajukan pertanyaan yg sesuai,
mengumpulkan riwayat penyakit, dan pemfis yg sesuai dgn
kebutuhan perawatan klien. Penggunaan keterampilan komunikasi
yg baik dan memakai standar intelektual pemikiran kritis membuat
perawat dpt mengumpulkan data yg lengkap, akurat, dan relevan.
Pengalaman klinis mempengaruhi keterampilan mengkaji
 Pengetahuan
Proses penyebab penyakit
Tumbuh kembang normal
Fisiologi dan psikologi normal
Hasil pengkajian normal
Promkes
Keterampilan mengkaji
Keterampilan berkomunikasi

Pengalaman Standar
Pengalaman merawat Standar Praktik Kep
klien sebelumnya ASSESMENT (ANA, PPNI)
Validasi hasil Standar Praktik
pengkajian NURSING Khusus
Observasi Teknik Standar intelektual
pengkajian
pengukuran

Prilaku
Ketekunan
Keadilan
Integritas
Percaya diri
Kreativitas
Tujuan

Riwayat Kesehatan
dan Perawatan
Untuk Semua Pemeriksaan Fisik
mengmpulkan informasi Riwayat Penyakit dan
Pengobatan
database
klien Hasil laboratorium
dan Pemeriksan
Diagnostik
Tahapan Pengkajian

Pengumpulan data :
Pengelompokan
Data Subj Validasi Data data
Data Obj

Dokumentasi Analisis dan

Data Interpretasi Data
 NURSING ASSESMENT
PENGUMPULAN DATA
by Ns. REZKIYAH HOESNY, M.Kep
Data Collection
Saat mulai mengkaji, berpikirlah kritis ttg apa yg
akan dinilai

Berdasarkan pengetahuan, pengalaman klinis,

riwayat kesehatan, serta respon klien

Tentukan pertanyaan atau pengukuran yg sesuai

Data Collection
Sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).

Karaketristik data : Lengkap, Akurat

dan nyata, Relevan
Data Collection
Fisik, Psikologis,
Emosi, Sosio-
Temukan
kultural, faktor
informasi ttg klien
spiritual yg mgkn
: Riwayat
akan
Kesehatan
mempengaruhi
status kes klien

Masalah saat ini :

Riwayat Kes Lalu : nyeri, mual
Alergi, Riwayat muntah,
pembedahan, gangguan
Penyakit Kronis, istirahat tidur,
pengobatan pola ibadah,
alternatif pengobatan dan
perawatan saat ini
Tipe Data
Data Subjektif
• Ad/ deskripsi verbal klien mengenai masalah
kesehatannya
• Biasanya berupa perasaan, persepsi, dan keluhan
gejala

Data Objektif
• Hasil observasi atau pengukuran dari status
kesehatan klien
Sumber Data

Keluarga atau
Klien kerabat Rekam medis
lainnya

Catatan lain Pengalaman

dan literatur Perawat
Metode Pengumpulan Data

Wawancar Pem
Observasi Pem Fisik
a Penunjang
Wawancara

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah
klien (anamnesa)

Memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien,

Menjalin hubungan antara perawat
dengan klien

Membantu klien memperoleh informasi

Berpartisipasi dalam identifikasi masalah
dan tujuan keperawatan

Menentukan investigasi lebih lanjut

Komunikasi Terapeutik
Tahapan Wawancara
• Eksplorasi perasaan,fantasi dan ketakutan

Pra diri
• Analisa kekuatan & kelemahan profesional

Interaksi
diri
• Dptkan data klien & rencanakan
pertemuan

• Dimulai saat pertama kali berhubungan

• Tujuan Utama : Membangun trust

Orientasi •
•
Tentukan alasan minta pertolongan
Bina Hub. Saling percaya,rumuskan
kontrak & eksplorasi fikiran dan perbuatan
klien
Tahapan Wawancara
• Menyatukan proses komunikasi dengan

Tahap
tindakan keperawatan
• Eksplorasi stressor yg tepat
• Dorong perkembangan kesadaran diri

Kerja klien & pemakaian koping yang

konstruktif
• Atasi penolakan perilaku adaptif

• Penilaian pencapaian tujuan dan

perpisahan
• Terminasi disampaikan sejak awal dan

Terminasi tidak mendadak

• Ciptakan realitas perpisahan
• Bicarakan proses terapi dan
pencapaian tujuan
• Saling eksplorasi perasaan kehilangan.
Hal yg harus diperhatikan dlm Wawancara

• Menerima keberadaan klien

• Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
• Membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
• Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
• Tidak bersifat menggurui
• Memperhatikan pesan yang disampaikan
• Mengurangi hambatan-hambatan
• Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
• Menghindari adanya interupsi
• Mendengarkan penuh dengan perasaan
• Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Hambatan dalam Wawancara
Internal
• Pandangan atau pendapat yang berbeda
• Penampilan klien berbeda
• Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
• Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
• Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
• Perawat tidak fokus ke pasien
• Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
• Perawat merasa terburu-buru dan gelisah

Eksternal
• Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll
• Kurangnya privacy
• Ruangan tidak memadai
• Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
Observasi

Mengamati perilaku dan keadaan klien

Menggunakan penglihatan dan alat indra

lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang

masalah yang dihadapi klien
Hal yg harus dilakukan dalam Observasi
• Tidak selalu dijelaskan
secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan
klien
• Menyangkut aspek fisik,
mental, sosial dan spiritual
klien
• Hasilnya
didokumentasikan
 Riwayat Kesehatan
wawancara dan observasi

Fisik dan Pertumbuhan Intelektual

• Persepsi trhdp status kes
• Masalah kes dan terapi
terdahulu
• Terapi saat ini
• Faktor resiko
• Aktivitas dan koordinasi
• Analisis sistem
• Tahap perkembangan
• Efek status kes trhdp tahap
perkembangan
• Masalah anggota keluarga
• Pekerjaan
• Kemampuan u/ melakukan
semua aktivitas sehari-hari
Emosi
• Status emosional dan • Penampilan intelektual
prilaku • Penyelesaian masalah
• Sistem pendukung • Tingkat pendidikan
• Pola komunikasi
• Konsep diri
• Rentang perhatian
• Citra tubuh • Memori jangka panjang
• Perasaan dan jangka pendek
• Seksualitas
• Mekanisme koping
 Riwayat Kesehatan
wawancara dan obervasi

Sosial Spiritual
• Status Finansial
• Aktivitas rekreasi
• Kepercayaan dan nilai
• Bahasa utama • Pengalaman religius
• Budaya tradisional • Ibadah dan kegiatan
• Pengaruh budaya
•
keagamaan
Sumber daya komunitas
• Faktor resiko lingkungan • Keterlibatan dalam kelompok
• Hubgn sosial kerohanian
• Struktur keluarga dan dukungan • keberanian
Physical Assesment

Inspeks Palpas
i i

Perkusi Auskultasi
Inspeksi

Lihat dan cermati secara

keseluruhan masing2 sistem tubuh

Pastikan pencahayaan baik

Lakukan setiap bertemu dgn klien

Inspeksi

Inspeksi menghasilkan informasi ttg

ukuran, bentuk, warna tekstur, simetri,
posisi, dan deformitas

Merupakan pemeriksaan yg
dilakukan pertama kali dan dimulai
saat awal interaksi perawat-klien

Contoh : Inspeksi kulit wajah dan

kepala, inspeksi adanya sianosis,
inspeksi konjungtiva
Palpasi

Menggunakan
sentuhan/perabaan

Selama palpasi, berikan tekanan yg bervariasi u/

menentukan massa, pulsasi, ukuran organ, kepekaan,
nyeri, pembengkakan, elastisitas dan stabiltas, getaran,
krepitasi, temperatur, variasi tekstur, dan kelembaban

Juga gunakan palpasi u/ mengetahui posisi,

ukuran, bentuk, konsistensi, dan mobilitas
Teknik Palpasi

Gunakan bagian paling sensitif dari tangan dan jari

• Mis : ujung jari paling sensitif trhadap sentuhan halus dan
digunakan u/ palpasi denyutan, limfe nodul dan jaringan payudara
• Gunakan punggung tangan dan jari u/ membedakan perubahan
suhu kulit

Fasilitasi palpasi dgn menempatkan klien pada posisi

yg nyaman
• Meminimalisasi ketegangan otot dan memperkecil kemungkinan
saah mengkaji
Teknik Palpasi
Sebelum palpasi, tanyakan klien u/
menunjukkan bagian yg nyeri
• Palpasi bagian yg nyeri pada urutan terakhir
sambil mengamati tanda nonverbal dari
ketidaknyamanan atau nyeri
• Perhatikan bahwa tindakan tersebut dpt
menyebabkan ketidaknyamanan dan
penolakan u/ melanjutkan pemeriksaan
Perkusi
• Digunakan u/ memeriksa kepadatan
jaringan melalui bunyi yg diketukkan
pada kulit
• Dgn perkusi dpt diketahui kondisi
jaringan pada kedalaman 3-5 cm
• Evaluasi bunyi dan getaran yg dihasilkan
perkusi, dan hubungkan dgn struktur
tubuh yg mendasarinya
• Perkusi pada struktur tubuh yg
mengandung udara, cairan, dan benda
padat menghasilkan beragam suara,
bergantung kepadatannya
Teknik Perkusi
Perkusi langsung
• Mengetukkan satu atau dua jari langsung ke permukaan
tubuh
• Seperti pada sinus untuk mengetahui kepekaan

Perkusi tidak langsung

• Menggunakan falang distal dari jari tengah tangan yg tidak
dominan yg diletakkan pada kulit yg melapisi jaringan lunak
• Ketuk jari tengah tangan yg dominan pada sendi interfalang
distal tangan yg tdk dominan seperti “palu”
Tipe Bunyi
Redu
Pekak Sonor
p
Suara lembut, high-
Bunyi dgn volume Bunyi dgn volume
piched, singkat yg
yg lembut-moderat moderate-kers
dihasilkan dari
jaringan padat
dgn pitch dan dgn low-piched
durasi yg moderat dan durasi lama
sperti otot

Dihasilkan dari Berasal dari

Perkusi paha jaringan yg kurang jaringan yg terisi
menghasilkan bunyi padat, sebagian besar
redup sangat khas terisi cairan seperti udara misalnya
hati dan limpa paru normal
Tipe Bunyi
Hipersono
Timpani
r
Suara dgn volume tinggi,
low-piched yg berdurasi lbh
lama dari sonor Bunyi dgn volume tinggi,
high-pitched, durasi
moderat dgn kualitas
musikal seperti drum
Dihasilkan dari jaringan yg
terlalu banyak terisi udara,
misal pada paru pasien Berasal dari struktur yg
emfisema, dpt terdengar terbungkus dam mengandung
pada paru anak dgn udara, seperti lambung dan
dinding dada yg tipis usus. Suaran ini dpt dihasilkan
pada pipi yg dikembungkan
Auskultasi
• Mendengar bunyi tubuh internal untuk
mengkaji bunyi normal dan
mendeteksi bunyi yg tdk normal
• Gunakan stetoskop u/ meningkatkan
kualitas bunyi
• Umumnya bunyi yg dihasilkan oleh
jantung, paru, abdomen, dan sistem
vaskuler
• Saat melakukan auskultasi cari tahu
bunyi apa yg dihasilkan dari setiap
struktur tubuh dan lokasi dimana bunti
tersebut terdengar
• Mendengar bunyi abnormal lebih
mudah bila bunyi normal sudah
dikuasai
Pendekatan pengkajian fisik

Head-to-toe

ROS (Review of
system)

Pola fungsi
kesehatan (Gordon)
Panduan Pengkajian Perodik Kepala sampai
Ujung kaki
Neurologis : Orientasi
Tanda vital : Nyeri : lokasi, (tempat, waktu, orang,
tekanan darah, situasi), tingkat
nadi, pernapasan, tipe, kualitas, kesadaran, cara jalan,
warna/gerakan/sensasi
suhu dan intensitas ekstremitas, respon pupil
terhadap cahaya

Kardiovaskuler : bunyi
Paru-paru : pola usaha dan ritme jantung, nadi
pernapasan, bunyi (radialis, dorsalis pedis,
nafas, kualitas batuk, dan posterior tibialis),
produksi, warna, dan pengisisan kapiler, edema
kuantitas dahak (lokasi dan jumlah, warna
dan suhu kulit
Panduan Pengkajian Perodik Kepala sampai
Ujung kaki
Genitourinaria :
Gastrointestinal : penuhnya
pengkajian oral,
penampakan perut, kandung kemih,
bunyi usus, pola BAB pola buang air
kecil

Integumen : Psikososial :
kemampuan
integritas kulit,
sosial, afek,
luka, balutan, kecemasan, dan
drainase sikap
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (Spesimen) :
Darah, Urine, Sputum, Feses
• Pemeriksaan Diagnostik : USG,
Rontgen, PAP SMEAR,
Endoskopi, CT Scan, EKG, EEG,
Kolonoskopi, Mammografi
Analisis Data
kemampuan kognitif dalam
pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi
oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan

kemampuan mengkaitkan data

dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori
dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan
klien
Dasar Analisis
• Anatomi – fisiologi
• Patofisiologi penyakit
• Mikrobiologi – parasitologi
• Farmakologi
• Ilmu perilaku
• Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
• Tindakan dan prosedur keperawatan
• Teori-teori keperawatan
Pedoman Analisis Data
• Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
• Identifikasi kesenjangan data
• Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
• Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
• Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien
• Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang
timbul.
Cara Analisis Data
• Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
• Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
• Membandingkan dengan standart
• Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan)
yang ditemukan
PRIORITAS MASALAH
Hirarki MasLow Domain Kebutuhan NANDA

• Domain I : PromKes
• D II : Nutrisi
• D III : Eliminasi dan Pertukaran
• D IV : Aktivitas/Istirahat
• D V : Persepsi / Kognisi
• D VI : Persepsi Diri
• D VII : Hubungan Peran
• D VIII : Seksualitas
• D IX : Koping/Toleransi Stres
• D X : Prinsip Hidup
• D XI : Keamanan/Perlindungan
• D XII : Kenyamanan
• D XIII : Tumbuh Kembang
Jangan Lupa Dokumentasi !!!!