KONSEP PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
( Anamnesa dan Pengumpulan
Data Sekunder )
KELOMPOK 3
Penggkajian
Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah
pengumpulan seluruh data yang
berhubungan dengan kondisi pasien
dan mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan pasien.
 Tujuan Pengkajian Keperawatan

KHUSUS
UMUM
1. Dokumentasi pengkajian keperawatan
Mengumpulkan data 2. Informasi utama (Inti) Bagi pasien dan keluarga
yangberhubungan dengan pasien 3. Dasar menentukan diagnose keperawatan
untuk menegakkan diagnose 4. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
keperawatan kekuatan ( Kemampuan masalah yang baru muncul
) Pasien dan rencana yang efektif 5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga
dalam perawatan pasien. 6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7. Dasar pemilihan perawatan
8. Penentuan biaya perawatan
9. Memproteksi hak-hak legal, dsb.
 Macam-Macam Data

Data Primer Data Sekunder Data Lainnya

Sumber data primer Sumber data sekunder Catatan klien ( Perawatan
adalah data-data yang adalah data-data yang atau rekam medis klien )
dikumpulkan dari klien, dikumpulkan dari orang Yang merupakan Riwayat
yang dapat memberikan terdekat klien ( Keluarga ) penyakit dan perawatan
informasi tentang masalah klien di masa lalu.
Kesehatan yang
dihadapinya.

4
 Teknik
Pengumpulan Data
Empat Tahapan
 OBSERVASI WAWANCARA
01 Teknik metode pengumpulan 02
pengumpulan data data dimana
di mana data pewawancara perawat,
dikumpulkan mendapatkan respon
melalui observasi klien dengan tatap muka.
visual.
KONSULTASI
Pemeriksaan Fisik
03 Seorang spesialis
diminta melakukan 04
untuk mengidentifikasi pemeriksaan fisik
cara klien untuk
cara untuk menentukan
pengobatan dan masalah Kesehatan
Menangani masalah klien.
masalah klien.
 Pemeriksaan Fisik

PALPASI INSPEKSI

AUSKULTASI PERKUSI

7
 Klasifikasi Data

DATA OBJEKTIF
Data objektif merupakan data yang
diperoleh melalui Indra perawat.
DATA SUBJEKTIF
Data subjektif menunjukkan persepsi
dan sensasi klien tentang masalah
Kesehatan.

8
 Validasi Data

Validasi data merupakan perbandingan

data subjektif dengan data objektif
yang dikumpulkan dari sumber primer
( Klien ) Dan sekunder (Misalnya catatan
kesehatan) Dengan nilai dan standar
norma yang diterima. Suatu standar
nilai merupakan aturan atau ukuran
yang lazim dipakai.
 CONTOH VALIDASI DATA

Data subjektif Data objektif Nilai normal

“kaki saya terasa lemas” K +serum K +serum

2,5 mEq/L 3,0-5,5 mEq/L

“ tekanan darah saya biasanya Tekanan darah 110/90 mmHg Tekanan darah 120/80 mmHg
“ 110/70

“ saya merasa Lelah setiap Hb 0,9 g/dl Hb wamita;

hari “
 Pencatatan dan Pelaporan
Pengkajian Keperawatan

Fokus dokumentasi pengkajian pada data

klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi
data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur ( flow sheet ) Dan catatan
perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi.
 Lanjutan …
Pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya ;
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan pemeriksaan dari kepala
sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, Dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio­­_psiko_ sosio_ spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan dan sesuai
14. Menuliskan identitas suatu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksanaan pengkajian
A .FORMAT PENGKAJIAN
( Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan Dari Gord

DATA DASAR SEWAKTU MASUK RUMAH SAKIT

1. DATA UMUM
a. Tanggal…….jam………keluarga yang dapat dihubungi……telp………..
b. Masuk.........dari rumah sendirian.............dari rumah dengan
keluaga.............jalan. ……….emergensi............lainnya (sebutkan).
c. Alat yang digunakan……….kursi roda………….ambulan brankar
d. Alasan masuk rumah sakit…………………………………………
e. Masuk rumah sakit terakhir tanggal:………..alasan……………….
f. Riwayat penyakit sekarang…………………………………..
g. Riwayat pengobatan sebelumnya
Lanjutan…

II. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan -manajemen kesehatan
Menggunakan:
Tembakau ( merokok );……tidak.......berhenti……..ya…….1/2pak/hari…...>2
pak
Alcohol….tgl.terakhir……..jumlah….jenis……lama mengkonsumsi alcohol
Alergi(obat,makanan,lainya)……..tidak………ya……reaksi……….

2. pola aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor:0= mandiri; 1=dibantu sebagian; 2-perlu bantuan orang lain ;3-
perlu bantuan orang lain dan alat;4-tergantung/tidak mampu.
Lanjutan…
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/ berdandan

Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur

Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapihkan rumah
Lanjutan…
3. pola istirahat dan tidur
Waktu tidur.........jumlah.......frekwensi;……….kualitas (sering terbangun)
……….. omnobolisme. .insomnia. ..tidak .tidak: kualitas (sering
………….ya……….. ya…………….

4. Pola Nutrisi - Metabolik

a. Diet khusus……………………..
b. Anjuran diet sebelumnya. ……………....ya;…………..tidak
c. Nafsu makan……….. normal………………. ..meningkat;
……………menurun………..mual: ............muntah;……………..sitomatis
d. BB naik turun 6 bulan terakhir……. ..tidak:……..ya……….. ..kg(naik/turun)
e. Keslitan menelan…….tidak..........ya;...........cairan;.........makanan padat
f. Riwayat masalah kulit/kesulitan
penyembuhan..........tidak..........ya………………………………..
Lanjutan…

5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB:…….. x/hari;........ tgl.BAB terakhir; ......normal;…………
konstipasi;.........diare……….incontinent;…......
b. kebiasaan BAK;…………………………………………………..…………………..normal (WNL);
……….frekuensi………………disuri……noktu……………....tidak bisa ditahan…………
hematuri;………..retensi
nokturi..........tdk bisa ditahan...... hematuri; ....... Retensi
c. Inkotinen:.....................tidak;.....ya....total.....siang.....malam;....kadang-
kadang;.....kesulitan menahan;......tidak sampai ditoilet
d. Penggunaan bantuan:...............kateter........................
Lanjutan…

6. Pola kognitif - perceptual

a. Status mental:.....sadar.....afasia;....orientasi:.....bingung....tidak ada
respon
b. Bicara:......normal;....gagap;.....afasia;...blocking
Bahasa yang digunakan......Jawa;.....madura;....indonesia;.....lainya.
c. Kemampuan membaca.....bisa;...tidak;...mengartikan:...bisa;....tidak.
d. Kemampuan interaksi:......sesuai.....tidak,sebutkan..
e. Pendengaran:....normal(WNL);....terganggu (kanan/kiri;....tuli
(kanan/kiri)........alat
bantu pendengaran;.tinitus(nging
f. Penglihatan......normal;....kacamata;......lensa
kontak.....terganggu
(kanan/kiri);.....buta(kanan/kiri).......kabur(kanan/kiri)....lainya,sebut
g. Vertigo:.......................ya...................................tidak.
h. Manajemen nyeri;……………………………………………………….
7. Pola konsep diri
a. Harga dari;………….. tidak terganggu;…………………. Terganggu
sebutkan……………………..
b. Ideal diri................tidak terganggu;....... Terganggu;
sebutkan……………………
c. Identitas diri:……...................tidak terganggu.........................terganggu,
sebutkan…………………………
d. Gambaran diri..........tidak terganggu.........terganggu,
sebutkan………………………….
e. Identitas diri:………………...tidak terganggu………………. .terganggu,
sebutkan…………………………...
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk Rumah Sakit (keungan, perawatan
diri, lainya)………………
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi
sebelumnya;..............tidak................ya..........................
c. Takut terhadap kekerasan:……….. .tidak;.......ya,siapa………………………
d. Pandangan terhadap masa depan:…………….(rata-rata dari 1-
pesimistis s/d optimistis)

9. Pola seksual – Reproduksi

a. Menstruasi terakhir (LMP);………………………………
b. Masalah menstruasi:………………tidak;……………ya;……………………
c. Papsmear terakhir...............normal;..................tidak,sebutkan.
d. Perawatan payudara setiap bulan:.....................ya;.....................tidak.
e. Pola sek selama masuk rumah sakit;…………………………………………….
10. Pola peran-berhubungan;………………………………….
a. Status perkawinan;……………………………………………
b. Pekerjaan………………………………………………………..
c. Kualitas bekerja:……...sebulan berhenti......... tidak
bekerja……..lama…………..
d. Sistem
dukungan;.....pasangan;……...tetangga/teman….....tidak.......lainya................
e. Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit;……………………..

11. Pola nilai dan kepercayaa

a. Agama……………………………………
b. Larangan agama…………...tidak;…………..ya(sebutkan)…………………..
c. Permintaan rohaniawan selama masuk RS…………..tidak;.......................ya
(sebutkan).
Lanjutan…
III PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Klinik
a. Usia……….....TB……………..BB………………….
b. Temperatur;……………...nadi;……….(kuat/lemah;teratur/tidak)
c. Tekanan darah tidur;………duduk;……..dan berdiri………………

2. Pernafasan dan sirkulasi

a. Frekwensi napas;………………………….
b. Kualitas...........normal(WNL);........dangkal;……cepat;………tidak
bisa;……….linya;…
c. Batuk:……….ya;…………tidak(jelaskan)………………..
d. Auskultasi:
- Lobus kanan atas:……..normal;......menurun;……….tidak ada;……suara tidak normal
- Lobus kiri atas:………..normal;........menurun............tidak ada;........suara tidak normal
- Lobus kanan bawah:..........normal……..menurun…….tidak ada;……suara tidak
normal
- Lobus kiri bawah:...........normal;………menurun........tidak ada;.......suara tidak norma
Lanjutan…
3. Metabolic-integumen
a. Kulit:
- Warna:.............normal;........pucat;.........cyanosis;........kuning;……….lainnya;…………..
- Turgor:………….normal;……………..turgor jelek
- Lecet:…………………… .tidak................................ya(sebutkan).
- Bengkak:………………….tidak;...............................ya(sebutkan)..
- Bercak:………………….. .tidak;;..............................ya (sebutkan).

b. Mulut:
- Gusi:……………..normal..............putih:.............lecet;...........lainnya.....................
- Gigi........................normal;…………….lainnya(sebutkan)……………………….
- Abdomen.................suara peritaltik usus:..........ada;........tidak ada…………….
Lanjutan…

4. Persyarafan/sensori
a. Pupil:…………...sama;…………....tidak(sebutkan)……………………
b. Reaksi terhadap cahaya:
- kiri;……………..ya;............tidak(spesifik)…………………………….
- Kanan;………......ya……….tidak(spesifik)…………………………….
c. Mata........... jelas;………..barair..............Kabur;...........lainnya (sebutkan)..................

5. Muskulo- Skeletal
a. ROM..............Penuh……………tidak (sebutkan);………………….
b. Keseimbangan ............stabil;……………..Tidak stabil(sebutkan)………………..
c. Menggenggam(ka/ki):……………..…..kuat………………….……..lemah(ka/ki)
d. Kemampuan otot kaki;…………….…..kuat;……………………...lemah(ka/ki)
 Lanjutan…
IV. RENCANA PULANG
a. Tinggal:..................sendirian.......................dengan;………………tidak diketahui
b. Keinginan tinggal setelah pulang.................rumah;…………………tidak
tahu:…………..lainnya(sebutkan)………………………..
c. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya:…………………...home care:
……………...PUSKESMAS:…………lainnya(sebutkan)………………………….
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang:………..mobil;.............ambulan.
bus/taksi:...........tidak tahu
e. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang?............tidak;ya
f. Antisipasi masalah perawatan diri?..........................ya…….....................tidak
g. Bantuan yang di perlukan setelah pulang?..................tidak ada;.........ya…………….
(sebutkan)………………………..
V. Tanda Tangan;……………..Tanggal;………………………………..
MARI
BERDISKUSI
 TERIMA
KASIH
Kalau masih ada yang bingung
dengan persentasi kami, jangan
khawatir, kami juga bingung
waktu membuatnya.