BAB 8

PENGUMPULAN DATA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengertian Pengumpulan Data Asuhan Keperawatan

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan secara
sistematis dan kontinu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-
masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan klien.Informasi yang diperlukan
adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-
sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah
kesehatan, dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, serta keadaan
sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap klien.

1. Pengertian Pengumpulan Data Asuhan Keperawatan

Pengumpulan data adalah suatu proses mencari atau mendapatkan
informasi tentang status kesehatan pasien yang mencakup semua sistem yang
dilakukan secara terus-menerus (Taylor, Lilis dan Le Monde, 1996).
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan informasi tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya, informasi tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(minal assessment). Proses pengumpulan data dilakukan dengan cara melakukan
pengkajian, baik secara langsung kepada pasien maupun kepada keluarga pasien
yang mendampingi pasien.
a. Data Dasar
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b. Data Fokus
Data focus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respons klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

2. Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien, dan
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
3. Karakteristik Data
Berikut ini karakteristik data yang dibutuhkan dalam pengumpulan data
asuhan keperawatan
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu kaji secara mendalam
mengapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya
menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, perawat harus berpikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya hal yang telah didengar, dilihat,
diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua
data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat
kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Contohnya klien tidak mau makan.
Perawat tidak boleh langsung menuliskan klien tidak mau makan karena depresi
berat. Penyelidikan lanjutan diperlukan untuk menetapkan kondisi klien.
Pendokumentasian dilakukan sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan sehingga menyita waktu dalam
mengidentifikasi. Kondisi seperti ini dapat diantisipasi dengan membuat data
komprehensif, tetapi singkat dan jelas dengan mencatat data yang relevan sesuai
dengan masalah klien, yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan
sesuai dengan situasi khusus.

4. Informasi yang Diperlukan

Berikut ini informasi yang diperlukan dalam pengumpulan data asuhan
keperawatan.
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan spiritual
b. Kemampuan mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap klien.

5. Sumber Data
Berikut ini sumber data yang dibutuhkan dalam pengumpulan data
asuhan keperawatan
a. Sumber Data Sekunder
 Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien
b. Sumber Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Berikut ini berbagai jenis
sumber data lain.
1) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi pendukung rencana
tindakan perawatan.
2) Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapi. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan
rencana tindakan medis
3) Konsultasi. Terapi kadang memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosis
4) Hasil pemeriksaan diagnosis seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostic dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakanuntuk membantu, mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan
5) Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan
6) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan masalah klien.
Literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat
.
Secara umum sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
yaitu:
a. Catatan klien,
b. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan),
c. Konsultasi,
d. Hasil pemeriksaan diagnostic.
e. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya,
f. Perawat lain, dan
 g. Kepustakaan.

B. Metode Pengumpulan Data

1. Wawancara atau Anamnesis

Wawancara atau anamnesis adalah menanyakan atau tanya jawab yang

berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi
yang direncanakan. Dalam berkomunikasi perawat mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaannya yang di istilahkan dengan tekhnik komunikasi
terapeutik. Tekhnik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal,
empati, dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka
maupun tertutup, yang menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non
verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata.

a. Tujuan Wawancara atau Anamnesis

1) Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien
2) Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam memngidentifikasi
dan merencanakan tindakan keperawatan.
3) Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
4) Membantu perawat untuk menemukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengkajian
5) Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam
berkomunikasi
6) Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat
keperawatan
b. Tahapan Wawancara atau Anamnesis
Dalam melakukan wawancara, ada beberapa tahapan yang perlu
dilakukan. Tahapan wawancara atau anamnesis diuraikan sebagai berikut.
1) Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan
tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien karena akan mengganggu
dalam hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak
boleh memaksa. Perawat sebaiknya memberi kesempatan kepada klien
kapan mereka sanggup.
2) Pembukaan atau Perkenalan
 Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah
dengan memperkenalkan diri . Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul, tempat data akan disimpan,
cara menyimpannya, dan pihak-pihak yang boleh mengetahuinya.
3) Isi atau Tahap Kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang
perlu diperhatikan sebagai berikut.
a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Bila perlu diam untuk memberikan kesempatan pada jklien untuk
mengungkapkan perasaannya
f) Sentuhan terapeutik bila diperlukan dan memungkinkan

4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu,klien
harus mengetahui waktu wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan sehingga diharapkan perawat dank lien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama pada akhir
wawancara
c. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Melakukan Wawancara
1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya/pendapatnya secara bebas
3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
4) Perawat harus bersikap tenang, sopan , dan penuh perhatian
5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7) Memperhatikan pesan yang disampaikan
8) Mengurangi hambatan-hambatan
9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien\
d. Jenis Wawancara
Ada dua jenis wawancara yang umum dilakukan, yakni
 autoanamnesis dan alloanamnesis (heteroanamnesis). Teknik autoanamnesis,
yaitu anamnesis yang dilakukan langsung
terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan
dokter dan menceritakan permasalahannya.
e. Teknik Wawancara
1) Mencari masalah
2) Pemecahan masalah
3) Pertanyaan langsung
4) Pertanyaan terbuka
f. Hambatan Wawancara
1) Hambatan Internal
a) Pandangan atau pendapat yang berbeda
b) Penampilan klien berbeda
c) Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d) Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e) Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
f) Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain/tidak focus ke pasien
g) Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h) Perawat merasa terburu-buru
i) Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2) Eksternal
a) Suara lingkungan gaduh seperti TV, radio, pembicaraan di luar
b) Kurangnya privasi
c) Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d) Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain

2. Pengamatan atau observasi

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan. Pada praktiknya lebih
sering disebut dengan observasi. Observasi merupakan mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang pasien Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi adalah sebagai berikut
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara rinci
kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan)
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni)
b. Menyangkut aspek fisik, mental, social, dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam keperawatan sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik adalah peninjauan diri dari ujung rambut sampai ujung kaki
pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik
memengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penentuan respons terhadap
terapi tersebut. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif
dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesis, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
a. Tujuan Pemeriksaan Fisik
1) Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
2) Untuk menambah, mengonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh
dalam riwayat keperawatan
3) Untuk mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan
4) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien
dan penatalaksanaan
Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan

b, Manfaat Pemeriksaan Fisik

1) Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnosis

keperawatan
2) Mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien

c.Pendekatan Pemeriksaan Fisik

1) Head to Toe (Kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki.
2)ROS (Review of System/Sistem Tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh tubuh yaitu keadaan
umum, tanda vital, sistem persarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, integument
d. Metode atau Teknik Pemeriksaan Fisik
a. Inspeks, yakni pemeriksaan dengan menggunakan indra
penglihatan, pendengaran, dan penciuman.
b. Palpasi, yakni pemeriksaan dengan menggunakan indrs peraba
dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat
dijangkau tangan.
c. Perkusi, yakni pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang
 bertujuan untuk mengidentifikasi batas/local dan konsistensi
jaringan.
d. Auskultasi , yakni pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh, yang biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas diuraikan
sebagai berikut :
a) Rales , merupakan suara yang dihasilkan dari eksudat
lengket saat saluran-saluran halus pernapasan mengembang
pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar)
b) Wheezing , merupakan bunyi yang terdengar “ngiii…,k”.
Bunyi ini bias dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut atau asma.
c) Pleura friction rub, merupakan bunyi yang terdengar
“kering” seperti suara gosokan ampelas pada kayu.
Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

C. Proses Pengumpulan Data Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapar mengidentifikasi,
mengenai masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, social, dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam
keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi pengumpulan
data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
2) Analisis data
Analisis data merupakan identifikasi data objektif dan data subjektif yang
diperoleh saat pengkajian, baik hasil dari wawancara, observasi.
3) Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons individu,
keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial.
Berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah, dan megubah status kesehatan klien.
Rumusan diagnosis keperawatn mengandung tiga komponen utama, yang
masing-masing dijelaskan sebagai berikut.
a. Problem (p/masalah)
Problem merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
keperawatan dapat diberikan. Masalh adalah kesenjangan atau
 penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuannya menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan
klien secara jelas dan sesingkat mungkin.
b. Etiologi (E/penyebab)
Etiologi merupakan keadaan yang menunjukkan penyebab keadaan atau
masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.
Penyebabnya meliputi perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan
lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi diuraikan sebagai
berikut.
a) Patofisiologi penyakit
Patofisiologi penyakit adalah semua proses penyakit, akut atau
kronis, yang dapat menyebabkan/mendukung masalah.
b) Situasional
Situasional meupakan personal dan lingkungan (kurang
pengetahuan, isolasi social, dan lain lain).
c) Medikasi
Medikasi berhubungan dengan program pengobatan/perawatan
keterbatasan institusi atau rumah sakit sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
d) Maturasional
 Young adult yaitu menikah, hamil, menjadi orang tua
 Dewasa, yaitu tekanan karier, tanda-tanda pubertas
c. Sign and symptom ( S/tanda dan gejala)
Sign and symptom (ciri, tanda, atau gejala) merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi, rumus
diagnosis keperawatan adalah PE/PES.
4) Perencanaan atau intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan kegiatan dalam keperawatan meliputi meletakkan
pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan. Tahap perencanaan dapat disebut
sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan
keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang
dilakukan, termasuk bagaimana, bagaimana, dan siapa yang akan melakukan
tindakan keperawatan.
Tahap perencanaan ini memiliki beberapa tujuan penting, diantaranya
sebagai alat komunikasi antara sesame perawat dan tim kesehatan lain,
meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien, serta
mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin
dicapai. Unsur terpenting dalam tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas
 urutan diagnosis keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria
evaluasi, dan merumuskan intervensi keperawatan.
5) Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi.
Status kesehatan