1

REFLEKSI KASUS November 2016

ASMA BRONCHIAL INTERMITEN

Nama : Ali Sadikin

No. Stambuk : N 111 13 048
Pembimbing : dr.

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA
KOTA PALU
2016
BAB I
2

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit inflamasi (peradangan) kronik saluran napas

yang ditandai adanya mengi episodik, batuk, dan rasa sesak di dada akibat
penyumbatan saluran napas, termasuk dalam kelompok penyakit saluran
pernapasan kronik. Asma mempunyai tingkat fatalitas yang rendah namun jumlah
kasusnya cukup banyak ditemukan dalam masyarakat. Badan kesehatan dunia
(WHO) memperkirakan 100-150 juta penduduk dunia menderita asma, jumlah ini
diperkirakan akan terus bertambah sebesar 180.000 orang setiap tahun. Sumber
lain menyebutkan bahwa pasien asma sudah mencapai 300 juta orang di seluruh
dunia dan terus meningkat selama 20 tahun belakangan ini. Apabila tidak di cegah
dan ditangani dengan baik, maka diperkirakan akan terjadi peningkatan prevalensi
yang lebih tinggi lagi pada masa yang akan datang serta mengganggu proses
tumbuh kembang anak dan kualitas hidup pasien. 3 5

Berdasarkan hasil suatu penelitian di Amerika Serikat hanya 60% dokter ahli
paru dan alergi yang memahami panduan tentang asma dengan baik, sedangkan
dokter lainnya 20%-40%. Tidak mengherankan bila tatalaksana asma belum
sesuai dengan yang diharapkan. Di lapangan masih banyak dijumpai pemakaian
obat anti asma yang kurang tepat dan masih tingginya kunjungan pasien ke unit
gawat darurat, perawatan inap, bahkan perawatan intensif.2 4 7

Studi di Asia Pasifik baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat tidak masuk
kerja akibat asma jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan
Eropa. Hampir separuh dari seluruh pasien asma pernah dirawat di rumah sakit
dan melakukan kunjungan ke bagian gawat darurat setiap tahunnya. Hal ini
disebabkan manajemen dan pengobatan asma yang masih jauh dari pedoman yang
direkomendasikan Global Initiative for Asthma (GINA). Dengan melihat kondisi
dan kecenderungan asma secara global, GINA pada kongres asma sedunia di
Barcelona tahun 1998 menetapkan tanggal 7 Mei 1998 sebagai Hari Asma
27
Sedunia untuk pertama kalinya.
3

Di Indonesia prevalensi asma belum diketahui secara pasti, namun hasil

penelitian pada anak sekolah usia 13-14 tahun dengan menggunakan kuesioner
ISAAC (Internationla Study on Asthma and Allergy in Children) tahun 1995
prevalensi asma masih 2,1%, sedangkan pada tahun 2003 meningkat menjadi
5,2%. Hasil survei asma pada anak sekolah di beberapa kota di Indonesia (Medan,
Palembang, Jakarta, Bandung, Semarang, Yogyakarta, Malang dan Denpasar)
menunjukkan prevalensi asma pada anak SD (6 sampai 12 tahun) berkisar antara
3,7%-6,4%, sedangkan pada anak SMP di Jakarta Pusat sebesar 5,8% tahun 1995
dan tahun 2001 di Jakarta Timur sebesar 8,6%. Berdasarkan gambaran tersebut di
atas, terlihat bahwa asma telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang perlu
mendapat perhatian secara serius. 27

Pengamatan di 5 propinsi di Indonesia (Sumatra Utara, Jawa Tengah, Jawa

Timur, Kalimantan Barat dan Sulawesi Selatan) yang dilaksanakan oleh Subdit
Penyakit Kronik dan Degeneratif Lain pada bulan April tahun 2007,
menunjukkan bahwa pada umumnya upaya pengendalian asma belum terlaksana
dengan baik dan masih sangat minimnya ketersediaan peralatan yang diperlukan
untuk diagnosis dan tatalaksana pasien asma difasilitas kesehatan.5 4 7
4

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 9 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Anoa I No. 161
Agama : Islam
Tanggal masuk : 31 Oktober 2016
Tempat Pemeriksaan : Ruang Nuri Atas RSAP

II.ANAMNESIS
Keluhan utama :Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien anak perempuan usia 3 tahun 2 bulan masuk ke RSUD Undata dengan
keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Sesak
dirasakan pertama kali pada siang hari ketika sedang beraktifitas, Pasien lebih
menyukai untuk duduk, untuk mengurangi sesak nafas yang dialami, sensasi
seperti rasa dada tertekan. Biasanya Sesak nafas timbul pada saat pasien
merasa terlalu capek. terakhir kali pasien mengalami sesak napas pada 7
bulan yang lalu. Sesak nafas tidak dialami setiap bulan, dimana sesak nafas
dialami sudah 2 kali selama 1 tahun ini dan jarak antara sesak sekitar 7 bulan.
Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir sejak 3 hari lalu, tidak disertai
dengan flu.
Pasien tidak Demam dan tidak ada riwayat kejang, tidak mengalami mual dan
muntah, buang air kecil lancar dan buang air besar biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah dirawat di rumah sakit 7 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama.
5

Riwayat penyakit keluarga :

Ibu pasien memiliki riwayat alergi seafood, ayah pasien (-), Saudara
kandung pasien (-)

Riwayat sosial-ekonomi :
Menengah
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
Pasien lahir normal dirumah sakit dibantu oleh dokter, BBL 3400 g,
PB 49 cm, pasien anak pertama dari dua bersaudara. Pada saat kehamilan ibu
pasien kontrol kedokter sebanyak 4 kali.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Pasien mulai membalikkan badannya sejak umur 6 bulan, duduk saat
berusia 7 bulan, merangkak saat berusia 8 bulan, berdiri saat berusia 10 bulan,
berjalan saat berusia 11 bulan, dan mulai mengucapkan kata dengan jelas saat
berusia 12 bulan. Anak tidak mengalami keterlambatan perkembangan saat
ini.
Anamnesis Makanan :
ASI eksklusif diberikan sampai usia 1 tahun, bubur saring diberikan
saat usia 6 bulan sampai 11 bulan, diberikan makanan keluarga saat berusia 1
tahun.
Riwayat Imunisasi :
Lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
2. Pengukuran Tanda vital :
Nadi : 112 kali/menit, reguler
Suhu : 36,7 C
Respirasi : 40 kali/menit
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan :91 cm
6

Status gizi : gizi baik, z score -1,-2

3. Kulit : Warna :Sawo matang
Turgor :Cepat kembali (< 2 detik)
Sianosis (-)
4. Kepala: Bentuk :Normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,
alopesia (-)
5. Mata : Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : hiperemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Reflek cahaya : (+/+)
Refleks kornea : (+/+)
Cekung : (-/-)
6. Hidung : Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
7. Mulut : Bibir :sianosis (+)
Gigi : tidak ada karies
Gusi : tidak berdarah
8. Lidah : Tidak kotor
9. Leher
Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,
Pembesaran thyroid : tidak ada pembesaran -/-
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

10. Toraks
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Retraksi dinding dada,
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Bronchovesikular+/+, Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : pada SIC V linea Parasternal
dextra
Batas jantung kiri : pada SIC V linea midclavicula
sinistra
7

Batas jantung atas : pada SIC II linea midclavicula

dextra dan parasternal sinistra
Batas Jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular. Murmur (-),
Gallop (-)
11. Abdomen
Inspeksi :Bentuk : tampak datar
Auskultasi :Bising usus (+) kesan normal
Perkusi :Bunyi : Tympani
Palpasi: Nyeri tekan : (-)
Hati : Hepatomegali(-)
Lien : Splenomegali(-)
Ginjal : tidak teraba
12. Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, edema (-/-),
13. Ekstremitasbawah : Akral hangat +/+, edema (-/-),
14. Genitalia : Dalam batas normal
15. Otot-otot : Eutrofi (-), kesan normal
16. Refleks : Fisiologis +/+, patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI

Hemoglobin 1 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 12,74 3,6-11,0 103/ul
Eritrosit 5,06 3,8-5,2 106/ul
Hematokrit 40,5 35-47 %
Trombosit 435 150-440 103/ul

V. RESUME
Pasien anak perempuan usia 3 tahun 2 bulan masuk ke RSUD Undata
dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
Sesak dirasakan pertama kali pada siang hari ketika sedang beraktifitas,
Pasien lebih menyukai untuk duduk dibandingkan dengan berbaring untuk
mengurangi sesak nafas yang dialami, sensasi seperti rasa dada tertekan.
Biasanya Sesak nafas timbul pada saat pasien merasa terlalu capek. terakhir
kali pasien mengalami sesak napas pada 7 bulan yang lalu. Sesak nafas tidak
8

dialami setiap bulan, dimana sesak nafas dialami sudah 2 kali selama 1 tahun
ini dan jarak antara sesak sekitar 7 bulan. Pasien juga mengeluhkan batuk
berlendir sejak 3 hari lalu, tidak disertai dengan flu.
Pasien tidak Demam dan tidak ada riwayat kejang, tidak mengalami mual
dan muntah, buang air kecil lancar dan buang air besar biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, Pemeriksaan Kepala dan leher

DBN, pemeriksaan thorax : terlihat retraksi dinding dada, suara nafas
tambahan Wheezing (+), Pemeriksaan Abdomen DBN, Extremitas DBN.
.
VI. DIAGNOSIS : Asma bronchial Intermiten

VII. TERAPI

- O2 2 LPM
- IVFD RL 8 gtt/m
- Inj. Dexametasone 3 x 2 mg.
- Nebulizer 2 agonist (salbutamol nebule 2.5 mg )
- ambroxol 5,5 mg
- Salbutamol 1 mg 3x1

VIII. ANJURAN
- Spirometri

IX. FOLLOW UP
Tanggal : 15-07- 2016
Subjek (S) : Sesak (-), Batuk(+), lendir (+), sianosis (-),
Objek (O) :
Tanda Vital
- Denyut Nadi : 88 kali/menit
- Respirasi : 28 kali/menit
- Suhu : 36,50C
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
9

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra
Perkusi : Batas Jantung Normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular.
Abdomen
Inspeksi :Bentuk : tampak cembung
Auskultasi :Bising usus (+) kesan normal
Perkusi :Bunyi : timpani
Palpasi: Nyeri tekan : (-)
Hati : Hepatomegali(-)
Lien : Splenomegali (-)
Ginjal : tidak teraba
Ekstremitas atas :Akral hangat +/+, edema (-/-),
Ekstremitas bawah :Akral hangat +/+, edema (-/-),

Assesment (A) :Asma Bronchial intermiten

Plan (P) :

- IVFD RL 8 gtt/m
- Inj. Dexametasone 3 x 2 mg.
- Ambroxol 5,5 mg
- Salbutamol 1 mg 3x1

DISKUSI

Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran napas

dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil dan limfosit T.
Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak
nafas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam hari atau dini hari.
10

Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas
namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara
spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan
hiperaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.

Klasifkasi asma sangat diperlukan karena berhubungan dengan tatalaksana

lanjutan (jangka panjang). GINA membagi asma menjadi 4 klasifikasi yaitu asma
intermiten, asma persisten ringan, asma persisten sedang, dan asma persisten
berat. Berbeda dengan GINA, PNAA membagi asma menjadi 3 yaitu asma
episodik ringan, asma episodik sedang, dan asma persisten. Dasar pembagian ini
karena pada asma anak kejadian episodik lebih sering dibanding persisten
(kronisitas). Dasar pembagian atau klasifikasi asma pada anak adalah frekuensi
serangan, lamanya serangan, aktivitas diluar serangan dan beberapa pemeriksaan
penunjang.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI ASMA

Penegakan diagnosis asma ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaanfisik, dan

pemeriksaan penunjang. Anamnesis memegang peranan sangat penting mengingat
diagnosis asma pada anak sebagian besar ditegakkan secara klinis.6

ANAMNESIS

Keluhan mengi dan atau batuk berulang merupakan manifestasi klinis yang
diterima luas sebagai titik awal diagnosis asma. Gejala respiratori asma berupa
kombinasi dari batuk, wheezing, sesak nafas, rasa dada tertekan, produksi sputum.
Gejala dengan karakteristik yang khas diperlukan untuk menegakan diagnosis
asma. Karakteristik yang mengarah ke asma adalah gejala timbul secara episodic
atau berulang. Gejala timbul misalnya ada faktor pencetus misalny airitan, asap
obat nyamuk, udara dingin, makanan dan minuman dingin, aktifitas fisik.
Seringkali ada riwayat alergi pada pasien dan keluarganya. Biasanya gejala juga
dapat lebih berat pada malam hari. Dari hasil Anamnesis terhadap
pasien :pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1
hari. Sesak dirasakan pertama kali pada malam hari dan pasien mengeluhkan
11

susah tidur. Sesak nafas timbul pada saat pasien merasa terlalu capek dan juga
meminum air dingin. Sesak nafas tidak dialami setiap bulan, dimana sesak
nafas dialami sudah 2 kali selama 1 tahun ini dan jarak antara sesak sekitar 7
bulan. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berlendir (+), orang tua pasien
mengalami alergi seafood

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan sedang bergejala batuk atau sesak
dapat terdengar wheezing, baik yang terdengar langsung atau yang terdengar
dengan stetoskop. Perlu dicari gejala lain alergi pada pasien seperti dermatitis
atopik atau rinitis alergi. Dari Pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan pada
pemeriksaan thorax terdengar suara nafas tambahan wheezing (+)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan ini untuk menunjukkan adanya variabilitas gangguan aliran napas

akibat obstruksi, hiperreaktifitas, dan inflamasi saluran respiratori, atau adanya
atopi pada pasien. Pemeriksaan meliputi :

Uji fungsi paru dengan spirometri sekaligus uji reversibilitas dan

variabilitas. Pada fasilitas terbatas dapat dilakukan pemeriksaan dengan
peak flow meter
Uji cukit kulit ( skin prickt tes), eosinophil total darah, IgE spesifik
Uji inflamasi respiratori :FeNO . eosinophil sputum
Uji provokasi bronchus dengan exercise, metakolin, hipertoniksalin1

Klasifikasi derajat asma

Derajat asma berdasarkan derajat serangan dapat dikelompokkan menjadi

:Intermitten, persisten ringan, persisten sedang dan persisten berat.

N Derajat asma Uraian kekerapan gejala asma

o
12

1 Intermitten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar

serangan>6 minggu
2 Persisten ringan Episode gejala asma>1x/bulan, <1x/minggu
3 Persisten sedang Episode gejala asma>1x/minggu, namun tidak setiap
hari
4 Persisten berat Episode gejala asma terjadi hampir setiap hari1

Klasifikasi derajat asma pada anak

Parameter klinis, Asma episodik Asma episodik Asma persisten

jarang sering
kebutuhan obat

dan faal paru asma

1 Frekuensi <1x/bulan >1x/bulan Sering

serangan
2 Lama serangan <1minggu >1minggu Hampir
sepanjang tahun,
tidak ada
periode bebas
serangan
3 Intensitas Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat
serangan
4 Diantara Tanpa gejala Sering ada Gejala siang dan
serangan gejala malam
5 Tidurdanaktifit Tidaktergganggu Seringterggangg Sangatterggangg
as u u
6 Pemeriksaan Normal ( tidak Mungkin Tidak pernah
fisik diluar ditemukan tergganggu normal
serangan kelainan)
(ditemukan
kelainan)
7 Obat Tidak perlu Perlu Perlu
pengendali
(anti
inflamasi)
 13

8 Uji faal PEF atau PEF atau PEV atau

paru(diluar FEV1>80% FEV1<60-80% FEV<60%
serangan)
9 Variabilitas Variabilitas>15% Variabilitas>30 Variabilitas 20-
faal paru(bila % 30%.
ada serangan)
Variabilitas>50
Nilai derajat serangan
%

PEF=Peak expiratory flow (aliran ekspirasi/saat membuang napas puncak),

Tatalaksana awal
FEV1=Forced expiratory
nebulisasivolume in second
-agonis 1-3x, selang (volume
20 menit ekspirasi
(2) paksa dalam 1
detik) 7 nebulisasi ketiga + antikolinergik
jika serangan berat, nebulisasi. 1x (+antikolinergik)
Tata laksana Asma

Tujuan tata laksana asma adalah terkendalinya asma anak secara umum untuk
mencapai kendali asma sehingga menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang
anak secara optimal. Secara lebih rinci, tujuan yang ingin dicapai adalah :
Serangan
Serangan
ringansedang
1. Aktivitas pasien berjalan normal, termasuk bermain dan Serangan
berolahragaberat
(nebulisasi 1-3x, respons baik, gejala hilang) (nebulisasi 1-3x, respons parsial) (nebulisasi 3x, respons buruk)
2. Gejala tidak timbul pada siang maupun malam hari
observasi 2 jam Berikan oksigen(3)
sejak awal berikan O2 saat / di luar nebulisasi
jika efek
Nilai
bertahan,
3. Kebutuhan
kembali boleh
derajatpulang
obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan
serangan, jika sesuai dgn serangan sedang, observasipasang di Ruangjalur Rawat Sehari/observasi
parenteral
jika gejala timbul lagi,4. perlakukan
Efek samping
sebagaiobat dapat
serangan
Pasang
nilai dicegah
sedang
ulangjalur untukjikatidak
parenteral
klinisnya, atau
sesuai sesedikit
dengan seranganmungkin
berat, rawat di Ruang Ra
1 6
terjadi, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak
foto Rontgen toraks

Apabila tujuan ini belum tercapai maka tata laksananya perlu dievaluasi kembali

Tujuan tata laksana serangan asma antara lain sebagai berikut :

1. Mengatasi penyempitan saluran respiratori secepat mungkin

2. Mengurangi hipoksemia
Boleh pulang
3. Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya
Bekali obat -agonis4.(hirupan
Mengevaluasi
/ oral) dan memperbaharui tata laksana jangka panjang untuk
jika sudah ada obat pengendali, teruskan
mencegah kekambuhan1 6
jika infeksi
Ruang Rawat Seharivirus sbg. pencetus,
/observasi dapat diberi steroid oral
RuangRawatInap
dalam 24-48 jam kon-trol ke Klinik
Oksigen teruskan R. Jalan,
Oksigen untuk reevaluasi
teruskan
berikan steroid oral Alur Tatalaksana Serangan
Atasi dehidrasi danAsma pada
asidosis Anak
jika ada
nebulisasi tiap 2 jam steroid IV tiap 6-8 jam
bila dalam 12 jam perbaikan Klinik / IGD
klinis stabil,
nebulisasi
boleh pulang,
tiap 1-2tetapi
jam jika klinis tetap belum membaik atau meburuk, alih rawat ke Ruang Rawat In
aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan
jika membaik dalam 4-6x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam
jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang
jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul Ancaman henti napas, alih

tatan:
a menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi cukup 1x langsung dengan -agonis + antikolinergik
a terdapat tanda ancaman henti napas segera ke Ruang Rawat Intensif
a tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan 0,01ml/kgBB/kali maksimal 0,3ml/kali
tuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 L/menit diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
14

DAFTAR PUSTAKA

1. Bektiwibowo,S. 2015. Bogor Pediatric Update 2015. IDAI : Jakarta

2. Kepmenkes 1023/MENKES/SK, 2008. Pedoman pengendalian penyakit
asma. Menteri Kesehatan RI. Indonesia
3. IDAI.2009. Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta
15

4. Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi, IDAI. 2000. Konsensus Nasional

Asma Anak. Sari pediati vol 2(1).
5. IDAI. 2013. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta.
6. Supriyatno, B. 2005. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma pada
Anak. Majalah KedokteNran Indonesia, vol 55(3).
7. Rahajoe N, dkk. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP
IDAI, 2004