ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SELULITIS PEDIS DISTRA DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:
SRI WAHYUNI
NIM : 2018.B.19.0496

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
TAHUN 2020

1
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 2018.B.18.0496
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny. B dengan Diagnosa
Medis Selulitis Pedis Distra di Ruang Bougenville
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Asuhan Keperawatan ini
merupakan hasil karya saya sendiri dan bukan plagiat, begitu pula hal yang terkait
didalamnya baik mengenai isinya, sumber yang saya kutip, maupun teknik
didalam pembuatan dan penyusunan laporan ini.
Pertanyaan ini akan saya pertanggung jawabkan sepenuhnya, apabila
dikemudian hari bukti bahwa asuhan keperawatan ini bukan hasil karya saya atau
plagiat, maka saya akan menerima sanksi atas perbuatan saya tersebut
berdasaskan peraturan yang berlaku.

Dibuat di : Palangka Raya

Pada Tanggal : Desember 2020
Saya Yang Menyatakan

Sri Wahyuni

i
 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Sri Wahyuni
NIM : 2018.B.19.0496
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan
Tingkat/Semester : III/V
Judul : Asuhan Keperawatan pada Ny. B dengan Diagnosa
Medis Selulitis Pedis Distra di Ruang Bougenville RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan ujian praktik sebagai persyaratan untuk menempuh

Praktik Klinik Keperawatan III (PKK III) Program Studi Diploma Tiga
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Dewi Apriliyanti, Ners.,M.Kep ) ( Fransisca Yuli Andreiani, S.Kep )

Mengetahui,
Ketua Prodi Diploma Tiga Keperawatan

( Dewi Apriliyanti Ners., M.Kep )

ii
 LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Diagnosa Medis Selulitis Pedis
Distra di Ruang Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Di Susun Oleh :
Sri Wahyuni
(2018.B.19.0496)

Telah di selesaikan sebagai laporan ujian Praktik Klinik Keperawatan III

Penerapan Keperawatan Gawat Darurat

Palangka Raya, Desember 2020

Penguji I Penguji II

( Dewi Apriliyanti, Ners.,M.Kep ) ( Fransisca Yuli Andreiani, S.Kep )

iii
 iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat
dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Asuhan
Keperawatan ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny. B dengan
Diagnosa Medis Selulitis Pedis Distra di Ruang Bougenville RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya ”.
Laporan Asuhan Keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk
memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan III. Penulis menyadari bahwa
makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan
kritik dan saran yang dapat membangun.

Palangka Raya, Desember 2020

Penulis

v
 DAFTAR ISI
COVER
LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
KATA PENGANTAR..............................................................................................iv
DAFTAR ISI.............................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................2
1.3 Manfaat................................................................................................................2
1.4 Tujuan Penulisan..................................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................4
1.1 Konsep Dasar Vertigo.......................................................................................4
1.1 Konsep Asuhan Keperawatan...........................................................................12
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN......................................................................17
3.1 Pengkajian.........................................................................................................17
3.2 Analisa Data......................................................................................................33
3.3 Prioritas Masalah ..............................................................................................34
3.4 Rencana Keperawatan.......................................................................................35
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.........................................................38

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

v
 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan dermis dan

subkutis. Faktor risiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan
kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pembuluh vena maupun pembuluh
getah bening. Lebih dari 40% penderita selulitis memiliki penyakit sistemik.
2

Penyakit ini biasanya didahului trauma, karena itu tempat predileksinya di tungkai
bawah. Gejala prodormal selulitis adalah demam dan malaise, kemudian diikuti
tanda-tanda peradangan yaitu bengkak (tumor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
dan teraba hangat (kalor) pada area tersebut. Penyakit kulit yang disebabkan oleh
Staphylococcus, Streptococcus, atau oleh keduanya disebut pioderma. Penyebab
utamanya ialah Staphylococcus aureus dan Streptococcus B hemolyticus,
sedangkan Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal di kulit dan
jarang menyerang infeksi. Faktor predisposisi pioderma adalah higiene yang
kurang, menurunnya daya tahan tubuh, dan telah ada penyakit lain di kulit. Salah
satu bentuk pioderma adalah selulitis yang akan dibahas pada referat ini.
Di era globalisai seperti sekarang tidak hanya seputar ilmu pengetahuan,
teknologi dan kedokteran saja yang berkembang pesat, namun pengetahuan
masyarakat dan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih
baik dan profesional juga semakin meningkat. oleh karena itu perawat dituntut
untuk dapat memberikan asuhan keperawatan secara profesional. (Depkes RI,
2011). Salah satu bentuk pelayanan tersebut adalah bidang keperawatan dimana
keperawatan tersebut diberikan secara komprehensif dan berkesinambungan serta
memandang pasien dari berbagai aspek bio-psiko-sosio-spiritual dan diutamakan
sesuai dengan kebutuhan pasien. berdasarkan kondisi ideal tersebut penulis
sebagai perawat berusaha komprehensif dalam melayani pasien khususnya pada
pasien Selulitis yang paling banyak pada anak-anak dan usia lanjut. (Depkes RI,
2011).
Selulitis mempunyai tiga karakteristik yaitu, peradangan supuratif sampai
di jaringan subkutis, mengenai pembuluh limfe permukaan, plak eritematus, batas
tidak jelas dan cepat meluas. Selulitis sendiri dapat terjadi pada berbagai tingkat

1
 2

usia penyebab Selulitis diantaranya adalah infeksi bakteri dan jamur, serta
disebabkan oleh penyebab lain seperti genetik, gigitan serangga dan lain – lain.
Untuk menghindari terkena Selulitis biasanya dilakukan dengan melembabkan
kulit secara teratur, potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati, lindungi
tangan dan kaki, rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial.
Mempertimbangkan hal tersebut maka penulis turut berperan aktif dalam
mempertimbangkan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan
pada pasien Selulitis yang akan penulis susun dalam bentuk laporan studi kasus
berjudul “Asuhan Keperawatan KMB pada Ny. B dengan Diagnosa Medis
Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya”.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Latar belakang diatas, maka rumusan masalah Asuhan
Keperawatan ini adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan KMB pada Ny. B
dengan Diagnosa Medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Diharapkan dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. B dengan
Diagnosa Medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian pada Ny. B dengan Diagnosa Medis
Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
2) Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. B dengan
Diagnosa Medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
3) Mampu menyusun intervensi keperawatan pada Ny. B dengan Diagnosa
Medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris
 3

Sylvanus Palangka Raya.

4) Mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai intervensi yang
telah disusun pada Ny. B dengan Diagnosa Medis Selulitis Pedis Distra
di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
5) Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. B dengan Diagnosa
Medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoristis
Dengan adanya penulisan studi kasus ini diharapkan dapat menambah
ilmu pengetahuan dan memperkuat teori tentang asuhan keperawatan pasien
dengan diagnosa medis Selulitis Pedis Distra di ruang Bougenville RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4.1 Praktis
1) Bagi mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan
ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di
program studi D-III Keperawatan STIKES Eka Harap Palangka Raya.
2) Bagi institusi
STIKes Eka Harap Palangka Raya sebagai sumber informasi dan sebagai
acuan dalam menilai kemampuan mahasiswa dalam aplikasi teori Asuhan
keperawatan pada pasien mengalami gastroenteritis sebagai pengetahuan.
3) Bagi tenaga kesehatan
Meningkatkan pengetahuan pada pembacaan tentang pentingnya Asuhan
keperawatan, pada pasien dengan selulitis pedis distra serta
mengaplikasikan tindakannya dalam asuhan keperawatan pada kasus
yang sama sehingga tercapai kehidupan yang lebih baik.
 4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Selulitis

2.1.1 Definisi Selulitis
Selulitis atau dikenal juga sebagai cellulitis, adalah penyakit kulit yang
disebabkan oleh infeksi streptococcal ataupun staphylococcal pada jaringan
subkutan, yang biasanya disebabkan oleh luka minor yang terkontaminasi.
Selulitis yang tidak diobati dapat menyebabkan toksemia sistemik. Kejadian
berulang dapat menyebabkan limfedema kronis yang dapat menjadi faktor
predisposisi episode infeksi berulang (WHO,2015).
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi,
yang umumnya dianggap sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau
Streptococcus (Muttaqin Arif, 2015). Selulitis adalah infeksi infeksi dermis dan
jaringan subkutan akut yang menyebabkan inflamasi sel, dapat mengakibatkan
kerusakan kulit seperti gigitan atau luka, progonosis biasanya baik dengan terapi
yang teratur, dengan penyakit lainnya seperti diabetes meningkatkan resiko
terbentuknya Selulitis atau penyebaran Selulitis (Kimberly, 2016)
Selulitis merupakan infeksi pada jaringan subkutan, terjadi pada orang
orang dengan imunitas normal dan kebanyakan diderita oleh anak-anak dan usia
lanjut. Selulitis memiliki tiga karakteristik yaitu peradangan supuratif sampai di
jaringan subkutis, mengenai pembuluh limfe dan permukaan, plak eritematus,
batas tidak 2 jelas dan cepat meluas. Sebagian besar kasus selulitis disebabkan
oleh bakteri streptococcus dan staphylococcus yang masuk dari luka pada kulit,
seperti luka operasi, luka gores. Bila terjadi nekrosis jaringan maka perlu tindakan
bedah untuk mengangkat jaringan nekrotik tersebut atau disebut Debridement.
(Muttaqin, 2017)
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan
jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam
pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar
ke seluruh tubuh.

4
 5

Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan
karakteristik sebagai berikut :
1. Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.
2. Mengenai pembuluh limfe permukaan.
3. Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.

2.1.2 Etiologi
Penyebab Selulitis paling sering pada orang dewasa adalah
Staphylococcus aureus dan Streptokokus beta hemolitikusgrup A sedangkan
penyebab Selulitis pada anak adalah Haemophilus influenzatipe b (Hib),
Streptokokus beta hemolitikusgrup A, dan Staphylococcus aureus. Streptococcuss
beta hemolitikusgroup B adalah penyebab yang jarang pada Selulitis. Selulitis
pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan oleh Streptococcus
pyogenes dan Staphylococcus aureus sedangkan pada ulkus diabetikum dan ulkus
dekubitus biasanya disebabkan oleh organisme campuran antara kokus gram
positif dan gram negatif aerob maupun anaerob. bakteri mencapai dermis melalui
jalur eksternal maupun hematogen. Pada imunokompeten perlu ada kerusakan
barrier kulit, sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran darah.
onset timbulnya penyakit ini pada semua usia. (Gillespie, 2017)
Penyakit Selulitis umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri dan jamur,
namun ada beberapa penyebab lain dari selulitis yaitu :
2.1.2.1 Infeksi bakteri dan jamur
1) Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus
2) Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup
3) Infeksi dari jamur Aeromonas Hydrophila, tapi Infeksi yang
diakibatkan jamur termasuk jarang.
4) S. Pneumoniae (Pneumococcus)
2.1.2.2 Penyebab lain
1) Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
2) Kulit kering
3) Eksim
4) Kulit yang terbakar atau melepuh
5) Diabetes
 6

6) Obesitas atau kegemukan

7) Pembekakan yang kronis pada kaki
8) Penyalahgunaan obat-obat terlarang
9) Menurunnyaa daya tahan tubuh
10) Cacar air
11) Malnutrisi
12) Gagal ginjal
2.1.2.3 Faktor yang memperparah perkembangan selulitis :
1) Usia
Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan
darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit
potensi mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi
darahnya memprihatinkan.
2) Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)
Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah
terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis
dan infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang
baru transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.
3) Diabetes mellitus
Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga
mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi.
Diabetes mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan
potensial membuat luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri
penginfeksi.
4) Cacar dan ruam saraf
Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi
jalan masuk bakteri penginfeksi.
5) Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)
Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan
masuk bagi bakteri penginfeksi.
6) Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki
 7

Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan

menambah resiko bakteri penginfeksi masuk
7) Penggunaan steroid kronik
Contohnya penggunaan corticosteroid.
8) Penyalahgunaan obat dan alcohol
Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri penginfeksi
berkembang.
9) Malnutrisi
Selain pengaruh dari nutrisi yang buruk, lingkungan tropis, panas,
banyak debu dan kotoran, mempermudah timbulnya penyakit ini.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Kulit merupakan organ luas yang dapat bertindak sebagai jalan masuk ke

infeksi sistemik. Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang

terlokalisasi. Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba

hangat.Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa

disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil (Stephen, 2017)

Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.

Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat. Ruam

kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa disertai memar

dan lepuhan-lepuhan kecil. Gejala lainnya adalah :

1) Demam
2) Nyeri kepala
3) Nyeri otot
4) Tidak enak badan
5) Malaise
6) Edema
7) Lesi
 8

2.1.4 Patofisiologi
Kerusakan integritas kulit hampir selalu mendahului infeksi, karena
organisme invasif menyerang area yang terganggu, kejadian ini membuat sel
pertahanan kewalahan, seiring perkembangan Selulitis, organisme menyerang
jaringan disekitar lokasi luka awal (Kimberly, 2016).
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi  
streptokokus dan staphylococcus aureus melalui barier epidermal yang rusak
menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan yang lebih dalam dan menyebar
secara sistemik  yang menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang
merupakan respon dari tubuh sehingga muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi
kemerahan dan demam.
Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada
permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering berjangkit
pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan diabetes
mellitus yang pengobatannya tidak adekuat.
Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta limfatik
pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan ditemukan kemerahan
yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan bakterimia.
Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh
streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika
luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit
ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur pus
atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini biasanya
adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran bakteri aerob
dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan gram pus
menunjukkan adanya organisme campuran.
Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan berindurasi dan
dapat mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin merupakan hasil
perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan infeksi derajat rendah.
 9

2.1.4.1 WOC

( Sari Guspita Tri, 2016 )

 10

2.1.5 Komplikasi
Menurut (Kimberly, 2016) komplikasi selulitis sebagai berikut:
1) Sepsis : Kondisi medis serius dimana terjadi peradangan seluruh tubuh
akibat infeksi.
2) Trombosis Vena Profunda : Peradangan pada dinding vena serta
tertariknya trombosit dan leokosit pada dinding yang mengalami radang.
3) Perburukan Selulitis
4) Abses lokal : Pengumpulan nanah akibat infeksi bakteri.
5) Tromboflebitis : Kondisi dimana terbentuknya bekuan dalam vena
sekunder akibat inflamasi atau trauma dinding vena karena obstruksi
vena sebagian.
6) Limfangitis : Merupakan infeksi pembuluh limfa.
7) Amputasi : Suatu keadaan ketiadaan sebagian atau seluruh anggota
gerak, prosedur pemotongan.
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk
melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan
melakukan pemeriksaan lab seperti :
1) Complete blood count(pemeriksaan darah lengkap), menunjukkan
kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga
mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
2) BUN level.
3) Creatinine level.
4) Culture darah
2.1.7 Penatalaksanaan
Menurut (Kimberly, 2012) penatalaksanaan selulitis sebagai berikut :
1) Anti Biotik, seperti sefuroksim sefuroksim dan sefaleksin.
2) Anti Jamur Topikal, seperti mupirosin

3) Analgesik, seperi ibuprofen

 11

4) Pembedahan, seperti trakeostomi mungkin diperlukan bagi Selulitis berat

pada kepala dan leher, Mungkin diperlukan drainase abses, Amputasi

(dengan Selulitis yang membentuk gas (ganggren))

Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah dan

organ lainnya. Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya
cloxacillin). Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan). Biasanya
sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik
jika:
1) Penderita berusia lanjut
2) Selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya
3) Demam tinggi.
Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam posisi
terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
Pencegahan Selulitis :
1) Jika memiliki luka
a) Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air
b) Oleskan antibiotic
c) Tutupi luka dengan perban
d) Sering-sering mengganti perban tersebut
e) Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi
2) Jika kulit masih normal
a) Lembabkan kulit secara teratur
b) Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati
c) Lindungi tangan dan kaki
d) Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial
 12

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas Diri Klien
Meliputi tanggal pengkajian, ruangan, nama (inisial), nomor MR, umur,
pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS,
cara masuk RS, penanggung jawab.
2.2.1.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Biasanya pada klien dengan limfadenopati keluhan utamanya yaitu
klien mengatakan nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil
dan malaise.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami luka pada bagian tubuh tertentu dengan
karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa
nyeri, kulit menegang dan mengilap
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap
penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwayat pemakaian
obat.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis
atau penyekit kulit lainnya
2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Klien
a) Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis
b) Berat badan : Biasanya normal
c) Tinggi badan : Biasanya normal
2) Tanda-Tanda Vital
a) TD : Biasanya menurun (< 120/80mmHg)
b) Nadi : Biasanya menurun (<90x/i)
c) RR : Biasanya normal (18-24 x/i)
d) Suhu : Biasanya meningkat (>37.5 °C)
 13

3) Pemeriksaan Head to Toe

a) Kepala
Inspeksi : Bentuk, karakteristik rambut serta kebersihan kepala
Palpasi : Adanya massa, benjolan ataupun lesi
b) Mata
Inspeksi : Sklera, conjungtiva, iris, kornea serta reflek pupil dan
tanda-tanda iritasi
c) Telinga
Inspeksi : Daun telinga, liang telinga, membran tympani, adanya
serumen serta pendarahan
d) Hidung
Inspeksi : Lihat kesimetrisan, membran mukosa, tes penciuman serta
alergi terhadap sesuatu
e) Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut, mukosa mulut, lidah, gigi dan tonsil
f) Leher
Inspeksi : Kesimetrisan leher, pembesaran kelenjar tyroid dan JVP
Palpasi : Arteri carotis, vena jugularis, kelenjar tyroid, adanya
massa atau benjolan
g) Thorax / Paru
Inspeksi : Bentuk thorax, pola nafas dan otot bantu nafas
Palpasi : Vocal remitus
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri
Auskutasi : Suara nafas
h) Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi: Batas jantung I dan II
i) Abdomen
Inspeksi : Asites atau tidak
Palpasi : Adanya massa atau nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi: Bising usus
j) Kulit
Inspeksi : Warna kulit, turgor kulit, adanya jaringan parut atau lesi
dan CRT. Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa
di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi
panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas
(peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan
kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula),
yang bisa pecah.
 14

k) Ekstremitas
Kaji nyeri, kekuatan dan tonus otot

2.2.3 Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( D.0077)
2) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi (D.0130)
3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
( D.0192)

2.2.4 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan

No. Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah Intervensi : Manajemen Nyeri
berhubungan dilakukan (I.08238)
dengan agen tindakan 1. Observasi
pencedera keperawatan a. Identifikasi lokasi,
fisiologis selama x7 jam karakteristik, durasi, frekuensi,
( D.0077) diharapkan kualitas, intensitas nyeri.
nyeri dapat b. Skala nyeri
menurun dengan c. Identifikasi respons nyeri non
kriteria hasil: verbal
(L.08066) d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
1. Kemampuan nyeri.
menuntaskan 2. Terapeutik
aktivitas a. Berikan teknik nonfarmakologi
meningkat untuk mengurangi nyeri
dengan skor b. Kontrol lingkungan yang
5 memperberat rasa nyeri
2. Keluhan c. Fasilitas istirahat dan tidur
nyeri 3. Edukasi
menurun a. Jelaskan penyebab, periode,
dengan skor dan pemicu nyeri
5 b. jelaskan strategi meredakan
3. Meringis nyeri
menurun c. anjurkan memonitor nyeri
dengan secara mandiri
dengan skor d. Ajarkan teknik
5 nonfarmakologis untuk
4. Gelisah mengurangi rasa nyeri
menurun 4. Kolaborasi
dengan skor Kolaborasi pemberian analgetik,
 15

5 jika perlu
1.
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
2. Hipertermia Setelah Intervensi : Manajemen Hipertemia
berhubungan dilakukan (I.15506)
proses infeksi tindakan 1. Observasi
(D.0130) keperawatan a. Identifikasi penyebab
selama x7 jam hipertemia
diharapkan b. Monitor suhu tubuh
hipertemia dapat c. Monitor kadar elektrolit
menurun dengan d. Monitor keluaran urine
kriteria hasil: e. Monitor komplikasi akibat
1. Suhu tubuh hipertemia
menurun 2. Terapeutik
dengan skor a. sediakan lingkungan yang
5 dingin
2. Tidak ada b. longgarkan atau lepaskan
perubahan pakaian
dengan c. basahi atau lepaskan pakaian
warna kulit d. berikan cairan oral
dengan skor 3. Edukasi
5 a. anjurkan tirah baring
3. Tekanan 4. Kolaborasi
darah normal a. Kolaborasi pemberian cairan
dengan skor dan elektrolit intravena, jika
5 perlu
3. Gangguan Setelah Intervensi : Perawatan Integritas
integritas kulit dilakukan Kulit (I.11353)
berhubungan tindakan 1. Observasi
dengan keperawatan a. Idenfikasi penyebab
neuropati selama x7 jam gangguan integritas kulit
perifer diharapkan b. Observasi balutan luka
( D.0192) pasien mampu c. Observasi luka
mempertahanka 2. Terapeutik
n integritas kulit a. Ubah posisi setiap 2 jam jika
yang baik tirah baring
dengan kriteria b. Gunakan produk berbahan
hasil: c. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas tetap bersih dan kering
kulit yang d. Ganti balutan luka bila perlu
baik bisa 3. Edukasi
dipertahanka a. Anjurkan minum air yang
n (Sensasi, cukup
elastisitas, b. Anjurkan meningkatkan
temparatur, asupan asupan nutrisi
hidrasi, c. Anjurkan meningkatkan
teksturpigme asupan buah dan sayur
 16

ntasi) d. Anjurkan menghindari

dengan skor terpapar suhu ekstrem
5
2. Menunjukan
pemahaman
dalam proses
perbaikan
kulit dan
mencegah
cedra
berulang
dengan skor
5
3. Mampu
melindungi
kulit dan
mempertaha
nkan
kelembapan
kulit dan
perawatan
alami
(menghindar
i air pada
luka(Seluliti
s pedis
distra)
dengan skor
5

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatuskesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah

tindakankeperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi
suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah
tercapai.
 17

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Nama Mahasiswa : Sri Wahyuni

NIM : 2018.B.19.0496
Ruang Praktek : Rg. Bougenville
Tanggal Praktek : 30 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 30 November 09:00 WIB
3.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. B
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Nyaru Menteng
Tgl MRS : 25 November 2020
Diagnosa Medis : Selulitis Pedis Dextra
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka kaki kanan ((Selulitis Pedis
Distra)
P: Nyeri timbul secara tiba-tiba
Q: nyeri tumpul
R: dibagian kaki kanan
S: skala 4
T: hilang timbul

17
 18

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan bahwa ia mengalami nyeri pada luka di kaki dan
merasa lemah, kemudian dibawa oleh suami dan keluarganya ke IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 25 November
2020 pukul 08:45 WIB dilakukan pemeriksaan TTV TD: 120/70
mmHg, N: 84x/menit, RR:23x/menit, S:35°C. GCS E4V5M6
(kesadaran composmentis) dan mendapatkan terapi Infus Nacl 0,9% 8
tpm, pemasangan dower cateter selanjutnya dilakukan perawatan lebih
lanjut di ruang Bougenville.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan belum pernah sakit dan belum pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan
keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan
pasien.

GENOGRAM KELUARGA :
 19

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

----------- : Tinggal serumah

: Pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis (E4V5M6), irama
nafas teratur dan tidak suara nafas tambahan, kemampuan pergerakan
terbatas, ADL mandiri, pasien terpasang infuse di tangan sebelah
kanan dengan cairan NaCl 0,9 % 8 tpm. Terpasang cateter, TTV TD:
120/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,8°C.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah : Pasien meringis wajahnya ketika
merasakan nyeri
c. Bentuk badan : Ideal
d. Cara berbaring/bergerak : /kemampuan pergerakkan terbatas
e. Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan
jelas
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Rapi dan sederhana
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien mampu mengingat waktu
bahwa sekarang pagi
 Orientasi Orang : Pasien mampu mengenal dan
mengingat orang disekitarnya
terutama pada suami dan
keluarganya
 20

 Orientasi Tempat : Pasien mengetahui bahwa ia sedang

dirawat di RS
i. Halusinasi :
 Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :
 Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas  Lainnya
k. Insight :
 Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,8 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 84 x/mt
c. Pernapasan/RR : 22 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 120/90 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak pernah merokok
Batang/hari
 Batuk, sejak : Tidak ada
 Batuk darah, sejak : Tidak ada
 Sputum, warna: Tidak ada
 Sianosis : Warna kulit tidak ada kebiru-biruan
 Nyeri dada : Tidak ada nyeri saat bernafas
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe Lainnya…….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan :
 Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes Biot
 Lainnya
 21

Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur

Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill > 2 detik < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung Normal  Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 14
Kesadaran :
 Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :
 Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
 22

Refleks Cahaya :
 Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia
 Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang
 Trernor  Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : (Olfactorius) pasien bisa membedakan aroma kopi
dan teh.
Nervus Kranial II : (Optikus) pasien dapat melihat dengan jelas orang
disekitarnya.
Nervus Kranial III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakkan otot
disekitar mata.
Nervus Kranial IV : (Troklearis) pasien dapat menggerakkan mata ke
bawah dan ke atas.
Nervus Kranial V: (Trigeminus) pasien mampu mengunyah dengan
baik.
Nervus Kranial VI : (Abdusen) pasien dapat dapat menggerakkan bola
mata ke arah datangnya cahaya
Nervus Kranial VII : (Facialis) pasien dapat mengekspresikan wajah
sesuai suasana hati.
Nervus Kranial VIII : (Vestibulotroklearis) pasien dapat mendengar
suara bisikan perawat.
Nervus Kranial IX : (Glasofaringeus) pasien dapat menelan dengan
baik.
Nervus Kranial X : (Vagus) fungsi pita suara pasien baik
Nervus Kranial XI : (Assesorius) pasien dapat menoleh ke kiri dan
kanan.
Nervus Kranial XII : (Hipoglosus) pasien dapat menggerakkan lidah
ke kiri dan ke kanan.
 23

Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas :
Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah :
Tumit ke jempul kaki :  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trise :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles : Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 1500cc/24 jam
Warna : Kekuningan
Bau : Khas
 Tidak ada masalah/lancar  Menetes
 Inkotinen
 Oliguri  Nyeri
 Retensi
 Poliuri  Panas
 Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
 24

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Pucat
Gigi : Lembab
Gusi : Berlubang bagian kanan bawah
Lidah : Simetris
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak terlihat adanya peradangan
Rectum : Tidak terlihat adanya pembekakan
Haemoroid : Tidak adanya heamoroid
BAB : 1x/hr Warna : Kuning Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi
 Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar
 Lavement
Bising usus : 15x/menit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak adanya nyeri tekan
Benjolan, lokasi : Tidak adanya benjolan
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi : pada bagian kaki kanan
 Bengkak, lokasi : pada bagian kaki kanan, kemerahan
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 25

 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :
 Ekstrimitas atas 5/5.  Ekstrimitas bawah 4/4
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi bagian kaki kanan luas 5x3 cm dengan kedalaman
<1 cm
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosmetik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin

Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru

 Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi...
 Pustula, lokasi…
 Nodula, lokasi…
 Vesikula, lokasi…
 Papula, lokasi….
 Ulcus, lokasi...
Jaringan parut lokasi :
 26

Tekstur rambut: Halus

Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya…..
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :...........
Mata kiri (VOS) :...........
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic

Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : .........
Keluhan lain:

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :
 Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
 27

Cavum Nasal Warna…………………..

Integritas……………..
Septum nasal :
 Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita ( Tidak dikaji)
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
 28

Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : …………………
Tafsiran partus : …………………
Keluhan lain :…………………..
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola :
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan bahwa ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas
sehari-hari seperti biasa dan pasien tidak mengetahui tentang penyakit
yang ia derita saat ini.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 158 Cm
BB sekarang : 58 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
 29

Rasa haus  Ya  Tidak

Keluhan lainnya
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari

Porsi 1/5 porsi 1 porsi

Nafsu makan Tidak nafsu makan Normal

Jenis Makanan Nasi lunak, Nasi, sayuran, lauk,

sayuran, lauk, buah- buah-buahan
buahan

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 1500cc 1500cc

jam

Kebiasaan makan Tidak ada Tidak ada

Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Pola istirahat dan tidur
7 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang
Masalah Keperawatan :
4. Kognitif :
Pasien dapat mengutarakan pendapatnya dan pasien tidak mengetahui
tentang penyakitnya.
Masalah Keperawatan :
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambaran diri : Tanggapan tentang tubuhnya : Pasien mengatakan
merasa bersyukur diberikan tubuh yang normal.
Ideal diri : Pasien mengatakan harapannya terhadap tubuhnya adalah
semoga cepat sembuh dan cepat pulang dari RS dan bisa merawat
suami dan anaknya.
Identitas diri : Status pasien dalam keluarga : pasien mengatakan status
pasien dalam keluarga adalah sebagai istri dan ibu rumah tangga dan
 30

pasien merasa sangat puas dengan status dan posisinya dalam keluarga
dan juga pada jenis kelamin yang di milikinya.
Harga diri : Pasien mengatakan merasa minder terhadap penyakit yang
diderita.
Peran : Pasien mengatakan bahwa sudah mampu dan bangga menjadi
seorang istri dan seorang ibu bagi anak-anaknya.
Masalah Keperawatan :
6. Aktivitas Sehari-hari
Hanya berbaring dan duduk diatas tempat tidur tetapi ADL pasien
dapat dilakukan secara mandiri
Masalah Keperawatan :
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Mendekatkan diri kepada Tuhan ketika banyak pikiran
Masalah Keperawatan :
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien aktif beribadah
Masalah Keperawatan
E. SOSIAL – SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien mampu berkomunikasi dengan
jelas
2. Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia dan bahasa dayak
3. Hubungan dengan keluarga : Sebagai istri dan ibu
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Hubungan
dengan teman dan petugas kesehatan terjalin hormonis dan kooperatif
5. Orang berarti/terdekat : Suami, anak, orang tua dan keluarga
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Istirahat diatas tempat tidur
7. Kegiatan beribadah : Sholat 5 waktu
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Sabtu, 28 November 2020
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. HB 7,3 g/Dl 10.5-18.0
2. GDS 200 Mg/dl < 200
 31

3. Creatinin 9,42 Mg/dl 0,7-1,5

4. Leukosit 20,24 4.50-11.00
5. Trombosit 405 150-400
6. Ureum 183 Mg/dl 21-53
7 Rapid covid Non-reaktif

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping
. Pemberian
1. inf nacl 0,9% 8 tpm Untuk
mengganti
cairan tubuh
2. Inf Dapat Pusing, sakit kepala,
metronidazole mengobati mual, muntah, hilang
infeksi bakteri nafsu makan
dan parasit
3. inj. 3x 20mg Mengatasi Pusing, vertigo, mual dan
furosemide penumpukan muntah, diare,
cairan dalam penglihatan buram,
tubuh sembelit
4. inj. 3x1 gr Menangani Batuk, sesak napas,
Cefoperazone infeksi karena demam, menggigil
bakteri badan terasa lemah dan
lelah, mual, urine
berwarna gelap
nyeri saat buang air kecil
5. Asam folat 3x1 Membantu Mual, ruam merah pada
tubuh dalam kulit, insomnia,
memecah, gangguan kejang
menggunakan,
sekaligus
membentuk
protein baru.

6. CaCo3 3x1 Untuk Mual atau muntah.

mengatasi sembelit, nafsu makan
gangguan menurun, mulut kering
cerna dan heart dan haus meningkat dan.
burn atau kencing lebih dari
gastroesophage biasanya.
al reflux
disease
(GERD) yang
diakibatkan
oleh naiknya
asam lambung.
 32

Palangka Raya, November 2020

Mahasiswa

Sri Wahyuni

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Agen pencedera fisiologi Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada bagian luka kaki
kanan ((Selulitis Pedis
Distra)
P: Nyeri timbul secara
tiba-tiba
 33

Q: nyeri tumpul
R: dibagian kaki kanan
S: skala 4
T: hilang timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak
mengerutkan wajahnya
- TTV :
TD=120/90 mmHg
N=84x/menit
RR=22x/menit,
S= 36,8°C
DS: Neuropati perifer Gangguan Integritas
Pasien mengatakan kaki Kulit
pada bagian kanan bengkak

DO:
- Kaki kanan bengkak
- Terdapat luka Selulitis
Pedis Distra
- Kondisi luka teraba
hangat berwarna merah
- Terdapat kulit yang mati
- Luas luka 5x3 cm
dengan kedalaman <1
cm
DS: Penurunan konsentrasi HB Perfusi Perifer Tidak
Pasien mengatakan lemah dalam darah Efektif
DO:
- Pasien tampak
lemah
- Konjungtiva anemis
- Bibir, wajah telapak
tangan pucat
- HB : 7,3 g/dL
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis d.d pasien

tampak meringis, pasien tampak mengerutkan wajahnya (D.0077)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Neuropati perifer d.d
Terdapat luka Selulitis Pedis Distra, Kondisi luka teraba hangat berwarna
merah ( D.0192)
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
HB dalam darah d.d pasien tampak lemah, konjungtiva anemis (D.0009)
34

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. B
Ruang Rawat : Rg. Bougenville
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Nyeri Akut berhubungan Setelah dila kukan tindakan
dengan Agen pencedera keperawatan selama 1x7 jam
fisiologis diharapkan nyeri dapat menurun dengan
kriteria hasil: (L.08066)
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat dengan skor 5
2. Keluhan nyeri menurun dengan skor
5 memperingan nyeri.
3. Meringis menurun dengan dengan
skor 5
35
Intervensi Rasional
Manajemen nyeri (I.08238)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui keadaan umum
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. pasien dan mengetahui perubahan
2. Identifikasi skala nyeri status kesehatan
3. Identifikasi respons nyeri non verbal 2. Untuk mengetahui perkembangan
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan skala nyeri pasien
3. Untuk mengetahui respons verbal
5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk pasien ketika merasakan nyeri
mengurangi nyeri 4. Untuk mengetahui faktor terjadinya
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri pada pasien
nyeri 5. Untuk menangani persepsi nyeri dan
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu pengalihan nyeri.
nyeri 6. Lingkungan yang bising akan
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri memperberat nyeri yang dirasakan
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk pasien
mengurangi rasa nyeri 7. Supaya pasien mengetahui penyebab,
10. Kolaborasi pemberian analgetik periode, dan pemicu
8. Supaya klien mengetahui apa yang

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan Neuropati selama x7 jam diharapkan pasien
perifer mampu mempertahankan integritas kulit
yang baik dengan kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (Sensasi, elastisitas,
temparatur, hidrasi,
teksturpigmentasi) dengan skor 5
2. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah cedra berulang dengan
skor 5
3. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembapan kulit
dan perawatan alami (menghindari
air pada luka(Selulitis pedis distra)
dengan skor 5
Intervensi
Intervensi : Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
1. Idenfikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Identifikasi balutan luka
3. Identifikas luka
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
5. Ganti balutan luka
6. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
7. Ajarkan keluarga untuk merawat luka secara
mandiri
36
akan dilakukan selanjutnya.
9. Untuk mengalihkan persepsi nyeri
pasien
10. Untuk mengurangi nyeri
Rasional
1. Untuk mengetahui penyebab gangguan
integritas kulit
2. Dapat mengetahui kondisi balutan
luka.
3. Dapat mengetahui kondisi luka
4. Dapat mencegah masalah yang lain.
5. Menghindari balutan basah agar
terhindar dari masalah yang lain
6. Penggatian balutan setiap hari
membuat proses penyembuhan luka
lebih cepat cepat
7. Agar masalah pada kulit dapat cepat
teratasi
8. Keluarga tau cara merawat luka

Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan
Penurunan konsentrasi HB
dalam darah
37
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi : Perawatan Sirkulasi (I.02079)
selama x7 jam diharapkan pasien
mampu mempertahankan integritas kulit 1. Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi 1. Untuk mengetahui faktor resiko
yang baik dengan kriteria hasil : 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak gangguan sirkulasi
1. Penyembuhan luka meningkat pada ekstremitas 2. Untuk mengetahui sejauh mana
dengan skor 5 3. Hindari pemasangan infus atau pengambilan 3. Dapat mencegah masalah lain
2. Nyeri ekstremitas dapat menurun darah di area keterbatasan perfusi 4. Supaya kulit cepat membaik
dengan skor 5 4. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang 5. Untuk mempercepat penyembuhan
3. Turgor kulit membaik dengan skor 5 tepat 1.
5. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
 38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 1 Desember 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S= Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka kaki kanan
2020 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. (Selulitis Pedis Distra)
2. Mengidentifikasi skala nyeri
08: 45 WIB 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal O=
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Pasien tampak meringis
memperingan nyeri - Pasien tampak mengerutkan wajahnya Sri Wahyuni
5. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - Skala nyeri 3 (ringan )
mengurangi nyeri (teknik relaksasi) - Wajah pasien tampak meringis
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - TTV = TD: 120/95 mmHg
nyeri - N:87 x/m RR:20x/m S=37,2°C
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri A= masalah belum teratasi
8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
9. Menjarkan teknik nonfarmakologis untuk P= lanjutkan intervensi
mengurangi rasa nyeri
10. Berkolaborasi pemberian analgetik

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 1 Desember 1. Mengidenfikasi penyebab gangguan integritas kulit S= Pasien mengatakan kaki pada bagian kanan bengkak
2020 2. Mengidentifikasi balutan luka
3. Mengidentifikasi luka O=
09: 45 WIB 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan - Kaki kanan masih terlihat bengkak
kering - Terdapat luka Selulitis Pedis Distra
 39

5. Mengganti balutan luka - Kondisi luka teraba hangat berwarna merah Sri Wahyuni
6. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem - Luas luka 5x3 cm dengan kedalaman <1 cm
7. Mengajarkan keluarga untuk merawat luka secara
mandiri A= masalah belum teratasi

P= lanjutkan intervensi

Rabu, 2 Desember 1. Mengidentifikasi factor resiko gangguan sirkulasi
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
2020 pada ekstremitas
3. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan
08:35 WIB darah di area keterbatasan perfusi
4. Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
5. Menganjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
S= Pasien mengatakan masih lemah
O=
- Pasien masih tampak lemah
- Konjungtiva masih terlihat anemis
- Bibir, wajah telapak tangan masih tampak pucat
Sri Wahyuni
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
 40

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

LEMBAR KONSULTASI
PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN III
TAHUN AJARAN 2020/2021

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 2018.B.19.0496
Judul Laporan Asuhan Keperawatan : Asuhan Keperawatan pada Ny. B
Dengan Diagnosa Medis Selulitis Pedis
Distra di Ruang Bougenville RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya
Pembimbing I (Akademik) : Dewi Apriliyanti, Ners.,M.Kep
Pembimbing II (Lahan Praktik) Fransisca Yuli Andrelani, S.,Kep

KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

40
 41

No. Tgl/WAKTU Catatan Pembimbing Paraf Paraf

Pembimbing Mahasis
wa
1. Senin, 30 Pembagian kasus
Desember
2020

Sri
Wahyuni
2. Selasa, 01 Menambahkan referensi LP
Desember Lengkapi Asuhan
2020 Keperawatan
Mencari photo sesuai studi
kasus
Sri
Wahyuni
3. Rabu, 02 Menambahkan Diagnosa
Desember Perbaikan sesuai saran
2020

Sri
Wahyuni

4. Jumat, 04
Desember
2020

DAFTAR PUSTAKA
 42

Huda Amin Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction.

Heather T. Herdman & Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan :

Definis & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 Terjemahan Indonesia. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC

M. Gloria Bulechek, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).

Singapore : El Sevier.

Moorhead Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC).

Singapore : El Sevier.

42