CONTOH KASUS 1

Pada tanggal 15 Mei 2017, pukul 12.30 WIB Ny. T datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2
hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan
frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau
feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan
pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :

Tensi : 130/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 38,5 C

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx

1. 15/05/17 1. Memantau TTV 16/605/17 S : Klien

mengatakan diare
10.00 2. Memantau intake dan output 09.00 dan panas
dengan memperhatikan tetesan
infus dan BAB, BAK klien O : Keluhan utama
hilang, diare
3. Membina hubungan saling berkurang 3-
percaya dengan klien 4x/hari, panas, T = 
4. Memberikan cairan parentera 120/70 mmHg, S =
AL
dengan memasang infus pada klien. 37 C

5. Mengkolaborasikan dengan A : Masalah

dokter. teratasi sebagian

P : lanjutkan
intervensi 1-5
 1. Membina hubungan saling S : Klien
percaya antara perawat mengatakan diare
2. 15/05/17 20/05/17
dengan klien. sudah jarang dan
12.00 10.00 klien sudah tidak
2. Memberikan kompres pada panas
klien.
O : keluhan utama
3. Membantu menggati hilang, diare cair
pakaian klien tapi berampas,
4. Memberi klien minum frekuensi 1-2
x/hari, panas
AL
5. Mengkolaborasikan dengan hilang, T=120/80
dokter mmHg, S=36,5 C

A : Masalah
teratasi

P : Intervensi
dihentikan
 CONTOH KASUS 2

Pada tanggal 13 November 2015, pukul 15:00 WIB Tn. S datang kerumah sakit, mengatakan kapala
pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala disertai leher terasa tegang dan kaku. Klien berumur 55 th
dan dilakukan pemeriksaan fisik didapat hasil sebagai berikut :

TD : 180/100 mmHg

Pols : 90 x/i

RR : 22 x/i

Temp   :  380c

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO DATA TUJUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

1     Pasien Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Nyeri dan      Mengatur posisi pasien
mengatakan peningkatan tekanan darah pusing hilang
      Memberikan istirahat yang
kepala pusing, d/d pasien tampak meringis
cukup
dan  leher terasa kesakitan, kondisi badan
tegang. lemah.       Menganjurkan pasien
untuk menghindari
    TD : 170/100 mmHg
makanan yang
DO: : Px tampak     Pols  :  90 x/i mengandung garam
meringis
    RR    : 22 x/i         Berkolaborasi dengan
kesakitan,
dokter dalam pemberian
kondisi badan     Temp : 370C
obat :
lemah
 
    TD    : 170/100
mmHg Furosemide = 1 amp/12
jam
    Pols  :  90 x/i
Amlodepine = 2 x 10 mg
    RR    : 22 x/i

    Temp : 370C
2DS:  Pasien Gangguan pola nutrisi b/d Kebutuhan     Memberikan makan pasien
mengatakan perubahan jenis diet d/d nutrisi sedikit tapi sering
tidak selera Makanan yang di sajikan terpenuhi
    Memberikan makanan
makan habis 1/3 porsi
yang hangat

    Memberikan makanan
DO: pasien tampak yang berpariasi
lemah,
    Memberi penjelasan
Makanan yang di tentang manfaat makanan
sajikan habis 1/3
porsi

3 DS:  Pasien Gangguan istirahat tidur Istirahat tidur    Memberikan pasien

mengatakan b/d efek hospitalisasi d/d pasien ruangan yang nyaman
susah tidur pasien tampak pucat, mata terpenuhi
    Membatasi jamberkunjung
cekung, tidur malam + 2
jam susah tidur siang     Batasi jumlah pengunjung
DO: pasien
    Menghindari keributan
tampak pucat,
mata cekung,     Merapikan tempat tidur
tidur malam + 2 pasien setiap hari
jam  pasien
susah tidur siang

4   : pasien Gangguan pola aktivitas b/d aktivitas pasien  membantu aktivitas pasien
mengatakan kelemahan fisik d/d pasien terpenuhi
tampak susah melakukan -        
kedua kakinya
aktivitas, semua aktivitas
susah digerakkan -       Memberi posisi yang
dibantu oleh keluarga dan
perawat nyaman semi fowler
Do  : aktivitas paiens
di bantu oleh -       Mendekatkan barang-
keluarga dan barang yang dibutuhkan
perawat pasien

