Nama:

Kelas/NIM/Kelompok:

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
PENGUKURAN SUHU AXILLA
Pengertian: Pemeriksaan terhadap suhu badan di axilla
dengan menggunakan alat Thermometer.
Persiapan Alat:
- Termometer kaca merkuri / termometer elektronik
- Botol berisi larutan air sabun
- Botol berisi larutan desinfektan
- Botol berisi air bersih
- Bengkok
- Buku catatan
- Alat tulis
- Handuk/Waslap/Tisue
- Sarung tangan
PENGHITUNGAN DENYUT NADI dan PERNAFASAN
Pengertian: Menghitung jumlah denyut nadi dan
pernafasan dalam 1 menit.
Persiapan Alat:
- Arloji yang ada jarum detiknya/Timer
- Buku catatan
- Alat tulis
PENGHITUNGAN TEKANAN DARAH
Pengertian: Mengukur tekanan darah klien dengan
menggunakan alat tensimeter air raksa
Persiapan Alat:
 Tensi meter
 Buku catatan
 Alat tulis
 Stetoskop
PENGUKURAN TANDA- TANDA VITAL
A. Tahap Pre Interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis
klien
2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan
3. Cuci tangan
B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/keluarga.
C. Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Memeriksa termometer dan menurunkan air raksa
sampai batas reservoir
3. Memeriksa termometer dengan meletakkannya
sejajar dengan pandangan mata
4. Membuka pakaian atas klien, kalau perlu
mengeringkan ketiak dengan handuk/tissue
5. Memasang termometer sehingga bagian reservoir
tepat ditengah ketiak
6. Tidak memasang termometer pada :
a. Ketiak yang baru di kompres
 b. Ketiak yang luka
7. Menyilangkan tangan klien di atas perut
8. Mengangkat termometer setelah 5-10 menit
9. Membaca hasil pada thermometer
10. Mencatat hasil pada buku (courvelist)
11. Memberitahukan hasil pengukuran
12. Membersihkan termometer:
Metode Lama, dengan mencelupkan pada:
a. air sabun, dilap dengan tissue
b. desinfektan, dilap dengan tissue
c. air bersih, dilap dengan tissue
Metode baru: didisinfeksi dengan alkohol swab
13. Membereskan alat, masukkan termometer dalam
tempatnya
MENGUKUR TEKANAN DARAH
1. Memberitahu klien mengenai tindakan yang akan
dilakukan
2. Menyingsingkan lengan baju klien
3. Memasang manset 2,5 cm diatas Tossa cubiti
4. Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu
longgar
5. Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa
manset
6. Membuka kunci reservoir
7. Menutup sekrup balon karet
8. Mengamati bunyi pernafasan
9. Letak tensimeter harus datar
10. Meraba Arteri Brachialis dengan 3 jari tengah
11. Meletakkan bagian diafragma stetoskop tepat
diatasnya (Bagian corong tertutup)
12. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam
manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi atau
30 mmHg diatas nilai sistolik
13. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdetik dengan melihat skala
dan mendengarkan bunyi detak pertama (Sistole)
dan detak terakhir (Diastole) yang terdengar
14. Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan
mengunci reservoir
15. Membuka pipa penghubung
16. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang
masih tertinggal di dalam manset
17. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam
tensi meter
18. Merapihkan klien
19. Mengembalikan alat pada tempatnya
MENGHITUNG NADI
1. Memberitahu klien mengenai tindakan yang akan
dilakukan
2. Meletakkan tiga jari tangan diatas arteri (Brachialis,
Radialis dll)
3. Menghitung jumlah denyut nadi selama 15 detik
kemudian dikalikan 4
4. Bila nadi tidak teratur dihitung selama 1 menit
5. Mengamati volume (keras/lemah denyutan)
 6. Mengamati irama (teratur/tidak)
MENGHITUNG PERNAFASAN
1. Memberitahu klien mengenai tindakan yang akan
dilakukan
2. Meletakkan tangan seperti menghitung denyut nadi
3. Menghitung jumlah pernafasan pada waktu inspirasi
pada dada atau perut selama 1 menit
4. Klien tidak diajak berbicara
5. Mengamati kedalaman pernafasan
6. Mengamati irama (teratur/tidak)
7. Mengamati bunyi pernafasan
8. Mengamati otot bantu pernafasan
9. Mencatat jumlah pernafasan, kedalaman, irama dan
bunyi nafas
10. Membereskan alat-alat
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan
E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan atau
pada kurve yang telah disediakan
KETERANGAN:
0= Tidak dilakukan sama sekali, 1= Dilakukan tetapi tidak sempurna, 2= Dilakukan dengan
sempurna
Nilai Batas Lulus = 75

Kesimpulan hasil pemeriksaan:

Hasil Nilai Normal Intepretasi
TD Sistole: 90-120 mmHg
Diastole: 60-80 mmHg
HR 60-100x/menit
RR 12-20x/menit
S 36-37,5⁰C

NILAI: Total Skor x 90 = ........................

120

Mengetahui,
Ketua Kelompok & Penilai Probandus

(............................) (............................)