PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DI RUANG MEDIKAL BEDAH

Diajukan sebagai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Disusun oleh : Kelompok : 6 ( 2 REGULER B )

1. Rahmi Maulida
2. Riskia Ulfa
3. Rahmadani Ladia
4. Shaila Salsabila
5. Rihal Hayati

Dosen Pembimbing : Ns. Isneni, M.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES ACEH
PRODI DIII KEPERAWATAN
BANDA ACEH 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, segala puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT, yang
telah menganugerahkan nikmat-Nya. sehingga saya dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DI RUANG MEDIKAL BEDAH”.
Shalawat beriring salam tak lupa disanjung sajikan keharibaan Nabi Muhammad SAW. Yang
telah diutus ke dunia untuk menjadi teladan dan membawa perubahan menuju cahaya ilahi.
Dalam menyelesaikan makalah ini, saya mendapat berbagai pengarahan bimbingan dan
bantuan dari pembimbing, maka untuk itu saya menyampaikan ucapan terima kasih kepada
Bapak Ns. Isneni, M.Kep sebagai pembimbing.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk menyempurnakan makalah ini, namun saya
menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi isi dan penulisannya. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat saya harapkan sebagai kesempurnaan makalah ini
dimasa akan datang. Semoga makalah ini bermanfaat bagi banyak pihak.

Banda Aceh, 25 Agustus 2020

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 4

A. Latar Belakang........................................................................................................ 4
B. Ruang Lingkup....................................................................................................... 4
C. Tujuan Penulisan………………………………………………………………….. 5
D. Metode Penulisan…………………………………………………………………. 5
E. Sistematika Penulisan……………………………………………………………... 5

BAB II TINJAUAN TEORITIS ..................................................................................... 6

A. Perawatan Medikal Medah .................................................................................... 6

B. Dokumentasi Data Pasien....................................................................................... 6
C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah ............................................. 7

BAB III PENUTUP ......................................................................................................... 12

A. Kesimpulan ............................................................................................................. 12
B. Saran ...................................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 13

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Taylor, 1993).

Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan

kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
(Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan

keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian
diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen
resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).

Pembedahan merupakan peristiwa kompleks yang menegangkan. Individu dengan

masalah perawatan kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan biasanya menjalani
prosedur pembedahan dengan pemberian anestesi lokal, regional atau umum (Smeltzer &
Bare, 2001).

Setiap tahun di Amerika Serikat, Puluhan juta pasien banyak diantaranya berusia di atas
65 tahun memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian besar pembedahan ini
di lakukan dengan menggunakan anestesia umum atau anestesia epidural-spinal. Prosedur
pembedahan dan anestesi umumnya tidak menimbulkan banyak komplikasi, tetapi beberapa
masalah muncul akibat pengaruh psikologis pembedahan dan anestesi pada tubuh. Namun 3-
10% pasien menunjukkan morbiditas yang berhubungan dengan komplikasi jantung, paru,
atau infeksi.

B. Ruang Lingkup

4
 Pada makalah ini kami hanya membatasi pada dokumentasi Keperawatan Medikal
Bedah.

C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Untuk Meningkatkan pengetahuan secara teoritis tentang dokumentasi keperawatan.
2. Memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.
3.Untuk memahami konsep – konsep dokumentasi keperawatan

D. Metode Penulisan
Adapun metode penulisan dalam penyusunan makalah ini yaitu dengan metode
deskriptif dengan menggambarkan secara jelas tentang dokumentasi Keperawatan Medikal
Bedah. Kami juga melakukan studi literatur ke perpustakaan.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, ruang lingkup penulisan, tujuan penulisan,
metode penulisan,dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan Teoritis,terdiri dari perawatan medikal bedah,dokumentasi data
pasien,dan dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah.
BAB III : Penutup,terdiri dari kesimpulan dan saran.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. PERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap
orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat – pusat
kesehatan anak – anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan
praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan
anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi
orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko
atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang
membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.

Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan
dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan
yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga
diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.

Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti

pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki
kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas
umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas
kebutuhan yang berkembang.

B. DOKUMENTASI DATA PASIEN

Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data
awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik
yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana
dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan
kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit

6
 yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga
observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan
segera.

C. DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk
memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang
dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:

a) Pengkajian Awal
Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit
atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi
perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data
pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien
spesifik. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data
Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan
pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan
kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode
orientasi masalah.

b) Pengkajian Berkesinambungan

Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian

harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir
pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi
antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Data tambahan digunakan
untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru.
Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi
pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal.

7
 Contoh pengkajian data subjektif :
- Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua
kalinya dan merasa cemas
- Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :
- Alergi 
- Tanda-tanda vital
- Berat badan
- Hasil lab/rontgen
- Feses cair atau padat
- Muntah
- Suara nafas.
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data
yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa
keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data.
Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat
membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai
kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung
dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.

Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.

Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen
dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan
melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah
ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa

8
 keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa
menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi
pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang
dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.

Contoh diagnosa keperawatan:

- Pola nafas tidak efektif

- Gangguan pertukaran gas
- Mobilitas, gangguan fisik
- Nyeri kronis
- Gangguan pola tidur
- Gangguan integritas kulit
- Dll
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
1. menentuka preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
2.menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa
keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik

Rencana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup

diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan
ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas.

4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi
cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang
optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih
memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi
demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling
utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan
mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus

9
 mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.
Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya
tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.

Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak

semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional.
Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang
lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat.

Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan:

Strategi Definisi Contoh Kegiatan

Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala viatl,intake

dan output,pemantauan kardiak,mengkaji tingkat kesadaran,turgor kulit,pemeriksaan urin

Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau membantu pasien

melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu sukar untuk bisa
melaksanakan Membantu pasien mengusahakan kenyamanan,AKS,melaksanakan kegiatan
yang dipesan (obat-obatan,prosedur)

Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau mengembalikan

kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan,metoda pencegahan penyakit,latihan
keterampilan seperti mengganti pakaian,menyuntik,mengambil gejala vital

Membantu Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup,dengan

lingkungan atau pengalaman baru Menerapkan keterampilan empati dalam membantu
pasien meneliti perasaan,bantuan memecahkan masalah,memberi pesilitas keterampilan
penyesuaian

Motivasi Menyajikan linkungan yang memungkinkan bisa meraih kesehatan yang optimal
Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang sukar atau menyakitkan,kegiatan
melestarikan kesehatan

5. Evaluasi

10
 Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil
yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan perencanaan
untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara menghimpun data dari
pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang diharapkan dari pasien atau
tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati,lebih
mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak
dari kurang masukan cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan berbentuk”.
Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan berbentuk,tujuan
berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani.

Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari
berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang
kembali. Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses yang
dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan,demikian juga evaluasinya.

11
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Seorang wanita 33 tahun, setelah 1 tahun pasca melahirkan mengeluhkan tumbuhnya rambut dan
banyaknya jerawat diwajah, perubahan/irregular mestruasi, disertai Low Back Pain. Setelah
pemeriksaan ditemukan adanya fraktur kompresi pada area lumbar spine. Nyeri berkisar antara
3-7 (skala 0 - 10) dan meningkat bila beraktfitas. Karena kondisi ini pasien mengeluh sangat
sedih karena tidak lagi mampu merawat bayinya. Setelah terapi konvensional, nyeri area tulang
belang berkurang tapi keluhan lain tetap tidak membaik. Hasil wawancara lanjut menemukan
bahwa pasien mengatakan perubahan ukuran abdomen (cenderung buncit), gampang lelah, tidak
mengalami kenaikan berat badan, tidak ada gangguan tidur, tidak ada sleepapneu, cenderung
sering buang air kecil, dan ada striae di area perut.
Pasien mengaku beberapa tahun terakhir relatif sering menggunakan obat asma inhalasi, karena
sering mengalami kekambuhan.

Pasien pemeriksaan:

 HR :74,BP 154/96,RR:16
 Urine –free cortisol values of228,235,dan 246
 Hyperglikemia: GDS 200mg/dl
 MRI 4X5 minimal micro adenoma pada sisu kiri pituitary
tahap

NOC NOC RASIONAL

no DIAGNOSA

Tujuan Kriteria hasil

12
1. Kelebihan volume cairan  Tanda tanda vital  monitor tanda-  penyakit
volime cairan mencapai batasan dari klien,seperti tanda vital, cushing dapat
b.d kelebihan normal dalam tekanan darah teruma menyebabkan
asupan nutrisi waktu 4x 24 jam mengalami tekanan darah peningkatan
ditandai sesuai dengan penurunan dan  observasi dan tekana darah
dengan: kriteria hasil mencapai batasan
catatdengan akibat
normal.
DS:klien akurat asupan kenaikan
 Volume cairan
mengatakan dan volume cairan
menjadi stabil
cenderung dimana pengeluaran dengan retensi
sering buang pemasukan dan cairan natrium dan
air kecil pengeluaran  monitor hasil air. Takikardia
seimbang laboratorim terjadi sebagai
DO:
 Klien yang relava respon
Tanda tanda mengatakan dengan konpensasi
vital klien bahwa cenderung keseimbangan terhadap
BP:154/96 dan mengalami cairan overloat
hasil urine free penurunan buang (natrium dan peredaran
cortisol velues air kecil kalium) datah
of 228,235,265  Hasil  menunjukan
 kolaborasi
dan 246 dan labolatorium
dengan dokter status volume
labolatorium (urine –free
dalam sirkulasi,
GDS 200 cortisol dan
mg/dl. pemberian terjadinya
GDS) mengalami
penurunan dan obat perbaikan atau
mencapai batasan pengendalian perpindahan
normal gula darah cairan
tinggi pada  karena kortisol
orang yang
memiliki berlebihan
kondisi ,menyebabkan
tertentu retensi natrium
(cushing dan air,edema
syndrome)yait dan ekresi
u mifepristone kalium
300 mg. meningkat
kemudian
mineralokortik
oids dalam
mengatur
sekresi
natrium dan
kalium. Dan
kadar berlebih
menyebabkan

13
 retensi kalium
dan air yang
ditandai serta
hipokkalemia
yang ditandai.
 Obat ini
bekerja dengan
cara
memblokir
efek kortisol
dan
mengedalikan
gula drah yang
tinggi pada
klien cushing
syndrome.

14
15
 PENUTUP
A. KESIMPULAN

Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat semua

pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Kegiatan
pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu
memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut.

Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang
yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau
mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan
intervensi pengobatan medikal atau bedah.

Dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah terdiri dari:

1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

B. SARAN

Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami ini dapat
bermaanfat bagi kita semua,diharapkan untuk mahasiswa agar dapat memahami tentang
dokumentasi “ DOKUMENTASI PERAWATAN MEDIKAL BEDAH “.dan kami
mengharapkan dan menyarankan kepada calon perawat agar mengetahui konsep tentang

16
 dokumentasi keperawatan medikal bedah dan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh
tanggung jawab.

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M . (2012), medikal bedah, yogyakarta : DIVA Press

Asmadi, (2008), konsep dasar keperawatan, Jakarta : EGC

Ali, Z. (2010), dasar-dasar dokumentasi keperawatan nyeri, yogyakarta : Ar-Ruzz

Baharuddin dan Najib, (2016). Model bahan hajar cetak keperawatan : keperawatan medikal
bedah 1, jakarta : BPPSDM Kesehatan.

Black, J.M., and Hawks,J. H. (2014). Keperawatan medikal bedah : manajement untuk hasil
yang diharapkan. Edisi 8, jakarta : selemba medika.

Carpenito, L.J. (2013). Buku saku diagnosa keperawatan. Jakarta : EGC

Corwin , Elizabeth,J, (2009). Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC

Dinkes, Jateng (2016). Profil kesehatan provinsi jawa tengah tahum 2016. Semarang : dinkes
jateng.

Herdman, A (2012). Diagnosa keperawatan,definisi dan klarifikasi, Jakarta : EGC

Murwadi , A. (2011). Perawatan pasien penyakit dalam. Jilid 1.edisi 1. Yogyakarta : gosyen
publising.

Mubaraka, W.I. (2008). Buku ajar kebutuhan dasar manusia : teori dan aplikasi dalam praktik.
Jakarta : Media Aesculapius.

17
Potter & Perry , A.G , ( 2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, dan
praktik, edisi 4, volume.2. Jakarta : EGC

18