MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA

TATANAN KEPERAWATAN AKUT

DISUSUN OLEH :
1. YANA MAULINA (526080718041)
2. MARDHATILLAH (526080718019)
3. NURUL ALIJA (526080718025)
4. NURHADZIKIN (526080718024)
5. RIZKYA WULANDARI (526080718029)
6. MERTA PERMATA SARI (526080718020)
7. INDAH SRI APRIANI (526080718013)

D3 KEPERAWATAN
STIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan kesehatan kepada kami
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah. Shalawat serta salam tidak lupa kami
limpahkan kepada baginda alam kita Nabi Muhammad SAW.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
dengan judul “Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Keperawatan Akut”. Makalah ini
akan menjelaskan tentang pengertian, pengkajian hingga evaluasi dalam perawatan akut.

Meskipun banyak hambatan yang kami dapatkan, tidak menjadi penghalang dalam
penyusunan makalah ini. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu kami dalam menyusun makalah ini.

Semoga makalah ini bermanfaat, khususnya bagi mahasiswa yang mengikuti

perkuliahan kesehatan dan umumnya bagi masyarakat.

Batam, 14 September 2019

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh
perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data
pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil
pencatatan (Potter & Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat
sampai mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan
memegang perannan yang sangat penting.

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat
penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai
auran dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan Bukti Otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian :tanda tangan” dan nama perawat serat
harus menyatu dengan status/rekam medic pasien. Proses keperawatan memerlukan
pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan
dibahas tentang dokumentasi diagnose keperawatan.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Agar mahasiswa mengetahui tentang dokumentasi keperawatan pada tatanan keperawatan akut

2. Agar memiliki tenaga keperawatan yang berkualitas.

3. Agar perawat mengetahui tanggung jawab dan tanggung gugat sebagai perawat.

4. Memberi pedoman dan pendidikan bagi tenaga keperawatan.

 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

Dokumentasi Perawatan Akut

Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka

pendek) yang dilakukan di ruang UGD. Dokumentasi keperawatan akut merupakan
dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara
lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap
pengobatan atau tindakan yang di lakukan. Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat
sebuah kombinasi antara diagnosa keperawatan beriorentasi kesejahteraan.

B. TATANAN PERAWATAN AKUT

1. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah
pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi
2. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan,
aspek legal dan etik
3. Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.

C. KOMPONEN

1. Pengkajian

- Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk

- Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga

- Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian

- Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan

- Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin

- Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk

- Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

Contoh Pengkajian pada Luka Bakar

Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.
Riwayat kesehatan sekarang
 Sumber kecelakaan
 Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya
 Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
 Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
 Keadaan fisik disekitar luka bakar
 Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
 Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar

Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan
untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan).

Pemeriksaan Fisik dan psikososial

a. Aktifitas/istirahat :
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagat stres penurunan motilitas /
peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok lístrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentararespon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. untuk disentuh;
ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
h.Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cidera inhalasi)
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan síanosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar tingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedemalaringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus
nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara mumebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
Pemeriksaan diagnostik :
 LED: mengkaji hemokonsentrasi
 Elektrolit serum mendeteksi ketidakselmbangan cairan dan bíokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kaltum terdapat pentngkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kallum dapat menyebabkan henti jantung.
 Gas gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
 Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas
 Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
 Koagulasi memeriksa faktor faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
nasif.
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien
yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.

Contoh diagnosa perawatan :

 Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah

 Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
 Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
Contoh Diagnosa pada Luka Bakar :
 Resiko infeksi b/d. pertahanan primer tidak adequat
 Nyeri b/d kerusakan jaringan kulit
 resiko kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka
bakar listrik dalam

3.Intervensi Keperawatan
 Intervensi / Rencana perawatan
 Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
 Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan,
dampak intervensi dan kapan dievaluasi
 Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan.
Contoh Intervensi pada Luka Bakar :

Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera panas

 Cukur rambut sampai kira kira 5 cm dari tepi luka dan area sekitar luka dengan
segera
 Bersihkan luka dan kulit sekitarnya dengan seksama dan angkat debris jaringan
yang mengalami devitalisasi
 Jaga Pasien untuk tidak menggaruk dan mengorek luka
 Pertahankan perawatan luka
 Pantau tanda dan gejala infeksi pada luka
 Balut jari-jari tangan dan kaki secara terpisah

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi / pelaksanaan
 Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan
implementasi

5. Evaluasi Keperawatan
 Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
 Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian
cepat tentang kondisi klien terkini
 Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan
pasien.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh
perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Dokumentasi keperawatan merupakan
bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting. Proses keperawatan
memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.
Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan
akut.

B. Kritik dan Saran

Dalam membuat dokumentasi keperawatan haruslah sesuai dengan prosedur dan

tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien. Dokumentasi dibuat
berdasarkan urutan mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, hingga
evaluasi. Dokumentasi juga harus dibuat dengan sedetail-detailnya, untuk sebagai bukti
pelayanan atau rangkaian aktivitas yang dilakukan perawat guna menunjang kesembuhan
pada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

A.Aziz Alimul Hidayat, s,kep, 2002. Jakarta EGC

Sriutami10,wordpress.com. Dokumentasi keperawatan akut.

Ns. Andra Saferi Wijaya, S.kep. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta : Nuha
Medika