MAKALAH SISTEM REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT

Tugas ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan
Dosen : Gusti Agung Manik Karuniadi, S.ST.,M. Kes

DISUSUN OLEH :

1. Dianita Niken Ayu Puspitasari A1120001

2. Galuh Arimbi Trisila Bakti A1120002

3. Ni Luh Erika Suputri A1120003

4. Melda Sofiana A1120005

5. Nyoman Viana Amanda Giri A1120004

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN

STIKES BINA USADA BALI
2021
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puja dan puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang
Hyang Widhi Wasa, karena atas Asung Kertha Wara NugrahaNya lah makalah yang berjudul
Sistem Rekam Medik Di Rumah Sakit ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dosen pada
Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk
menambah wawasan tentang konsep dokumentasi kebidanan bagi para pembaca dan juga bagi
penulis.

Kami mengucapkan terimakasi kepada semua pihak yang telah membagi sebagian
pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari, makalah
yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang
membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Om Santhi, Santhi, Santhi Om

Badung, 11 Oktober 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Contents
KATA PENGANTAR....................................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................................................................... iii
BAB I ................................................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ............................................................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................................................ 1
B. RUMUSAN MASALAH ....................................................................................................................... 1
C. TUJUAN ................................................................................................................................................ 1
BAB II ............................................................................................................................................................... 2
PEMBAHASAN ............................................................................................................................................... 2
1. INFORMASI YANG ADA DI REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT ................................................. 2
2. JENIS PENCATATAN KLIEN YANG DI RAWAT ............................................................................ 2
3. BAGIAN DI DALAM REKAM MEDIK ............................................................................................... 2
4. RUANG LINGKUP REKAM MEDIK .................................................................................................. 3
5. DASAR HUKUM REKAM MEDIK.......................................................................................................5
6. TUJUAN PENYIMPANAN REKAM MEDIK.......................................................................................5
7. PROSEDUR PEMINJAMAN REKAM MEDIK.....................................................................................5
8. PEMUSNAHAN REKAM MEDIK.........................................................................................................6
9. PIHAK PIHAK YANG BERPERAN PENTING DALAM REKAM MEDIK.......................................6
10. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK........................................................................................7
BAB III………………………………………………………………………………………………………….9
PENUTUP………………………………………………………………………………………………………9
A. KESIMPULAN...........................................................................................................................................9
B. SARAN......................................................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................................................10

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Penjalasan UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 ayat 1,
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang
mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa
informasi dalam rekam medik yang mengandung nilai kerahasiaan, antara lain berupa hasil
wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan catatan perkembangan.
Identitas merupakan informasi dalam rekam medik yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi
harus tetap waspada.

B. RUMUSAN MASALAH
Dalam penyusunan makalah ini ada beberapa masalah yang diangkat diantaranya :
1) Apa saja informasi yang ada di rekam medik di rumah sakit?
2) Apa saja jenis jenis pencatatan klien yang dirawat?
3) Apa saja bagian didalam rekam medik?
4) Apa saja ruang lingkup rekam medik?
5) Apa saja dasar hukum rekam medik?
6) Apa saja tujuan penyimpanan rekam medik?
7) Apa saja prosedur peminjaman rekam medik?
8) Kapan rekam medik dilakukan pemusnahan?
9) Pihak pihak siapa saja yang berperan dalam rekam medik?
10). Bagaimana sistem penyimpanan rekam medik komputerisasi?

C. TUJUAN
Agar mahasiswa dapat memahami penyelenggaraan Rekam medik adalah bertujuan untuk Menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan. Dan bermanfaat
untuk pengobatan pasien, Peningkatan kualitas pelayanan, Pendidikan dan penelitian, Pembiayaan,
Statistic kesehatan, Pembuktian masalah hokum, disiplin dan etik.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

1. INFORMASI YANG ADA DI REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang
tidak Mengandung nilai kerahasiaan.

Beberapa informasi Dalam rekam medik yang mengandung nilai Kerahasiaan, antara lain berupa
hasil wawancara, Pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, Dan catatan perkembangan.

Identitas merupakan Informasi dalam rekam medik yang tidak mengandung nilai kerahasiaan,
tetapi harus tetap waspada.

2. JENIS PENCATATAN KLIEN YANG DI RAWAT

Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu catatan medis umum,
formulir rujukan, ringkasan klien pulang, dan surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak,
tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan keadaan klinik klien yang harus diarsipkan menurur
kebijaksanaan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada klien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.

3. BAGIAN DI DALAM REKAM MEDIK

Catatan medis tentang klien terbagi menjadi dua bagian yaitu catatan klien dirawat dan pengamatan
lanjutan selama dirawat.

1. BAGIAN PERTAMA

Pada catatan klien dirawat berisi:

a) Alasan dirawat.
b) Riwayat penyakit.
c) Terapi yang sudah diberikan.

2
 d) Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun dalam
bentuk pernyataan singkat (checklist).

2. BAGIAN KEDUA

Bagian kedua dari catatan medis tentang klien adalah pengamatan lanjutan selama dirawat.
Catatan ini terdiri atas:

a) Catatan harian klien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian klien yang dibuat bidan.
b) Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis
yang ditemukan.
c) Catatan disusun dalam bentuk kolom selama klien dalam masa perawatan dan pengobatan.
Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi klien
dan orang tuanya yang tersimpan di dekat klien.

4. RUANG LINGKUP REKAM MEDIK

Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan kesehatan pada umumnya
sama. Kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah sakit, Puskesmas, maupun Bidan Praktik
Mandiri adalah sebagai berikut:

1. Penerimaan klien.

Kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit yang pertama adalah penerimaan klien.
Penerimaan klien di rumah sakit ada dia cara yaitu klien rawat jalan dan rawat inap ( ranap). Klien
rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Klien yang datang melalui
poliklinik, bisa datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya, klien
rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu klien baru dan klien lama. Klien rawat jalan yang datang
ke rumah sakit setelah mendapatkan pelayanan di poliklinik bisa langsung pulang, dirujuk ke
rumah sakit lain atau menjalani rawat inap (ranap).

2. Pencatatan (recording).

Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kedua adalah pencatatan (recording). Untuk
memudahkan pencatatan, digunakan sistem penomoran, sistem penomoran ini meliputi: nomor
seriklien, unit kunjungan pertama klien dan seri unit kunjungan.

3
3. Pengolahan data medik.

Langkah kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan data. Setelah data
dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk
informasi.

4. Penyimpanan berkas rekam medik.

Kegiatan pelayanan kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ke empat adalah penyimpanan
(filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan desentralisasi.
Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap (ranap) dan
gawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak
terpusat (desentralisasi), berkam rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat), disimpan di unit masing- masing. Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa
keuntungan, antara lain : mencegah duplikasi data, efisiensi penggunaan ruang dan peralatan,
prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan keamanan berkas serta
supervisi petugas penyimpanan lebih konsisten.

Penyimpanan data bisa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (terminal digit filling
system). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi
menjadi tiga kelompok angka. Masing-masing kelompok angka terdiri atas dua angka. Kelompok
angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukkan sub rak penyimpanan. Kelompok angka
kedua adalah dua digit ditengah, menunjukkan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit
pertama (paling kiri), menunjukkan urutan

5. Peminjaman berkas rekam medik.

Kegiatan pelayanan rekam medik yang kelima adalah pengambilan /peminjaman berkas. Berkas
diambil dengan tracer dan dikembalikan tepat waktu untuk menghindari hilangnya data. Kontrol
terhadap peminjaman berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang berisi : nomor
rekam medik, nama klien, unit peminjam dan tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medik
sedang keluar dari rak penyimpanan ( sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti
dengan berkas “outguide”.

4
5. DASAR HUKUM REKAM MEDIK

Aspek Hukum Rekam Medis Di Rumah Sakit Dasar hukum tentang penyelenggaraan
rekam medis antara lain sebagai berikut :
1) PP No,10 Tahun 1960 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
2) Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit,
dimana antara lain disebutkan Kewajiban dan Hak yang tercantum dalam Pasal 29, setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban :
a) Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit
kepadan masyarakat.
b) Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dengan mengutamakan 31 kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
c) Melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas
pelayanan pasien tidak mampu/miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang
muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dari kejadian luar biasa
atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
d) Membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.
e) Menyelenggarakan rekam medis.
3) Peraturan Menteri Kesehatan No.134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja
rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bab bagian adalah
pencatatan medis.

6. TUJUAN PENYIMPANAN REKAM MEDIK

 Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.

 Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga
kesinambungan rekam medis.
 Mempermudah pengambilan kembali dokumen.
 Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen rekam medis yang di simpan di
rak penyimpanan.
 Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencuri, kerusakan fisik, kimiawi, maupun
biologi.

7. PROSEDUR PEMINJAMAN REKAM MEDIK

Peminjaman dokumen rekam medis di rumah sakit digunakan untuk keperluan internal
ataupun eksternal yang meliputi keperluan dalam aspek kegunaan dokumen rekam medis
seperti aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, dan pendidikan.
Peminjaman dokumen rekam medis di rumah sakit digunakan untuk keperluan internal
ataupun eksternal yang meliputi keperluan dalam aspek kegunaan dokumen rekam
medis seperti aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, dan pendidikan
Sedangkan ketentuan prosedur peminjaman dokumen rekam medis adalah:
1. Peminjaman rekam medis dapat dilakukan melalui pendaftaran pasien rawat jalan,

5
 pendaftaran pasien rawat inap, ruang perawatan dan unit penunjang medis di rumah sakit.
2. Peminjaman rekam medis ditujukan ke unit atau bagian rekam medis dan dapat
dilakukan secara on line maupun manual (via telepon atau datang sendiri ke unit atau
bagian rekam medis).
3. Peminjaman rekam medis dapat digunakan untuk keperluan kunjungan ke poliklinik,
rawat kembali, penelitian atas kasus tertentu maupun untuk kasus pengadilan
4. Berkas rekam medis tidak dapat keluar dari rumah sakit kecuali untuk bukti
pengadilan.
5. Hanya petugas rekam medis yang berwenang untuk mengambil berkas rekam medis
yang akan dipinjam.
6. Pengambilan rekam medis harus menggunakan tracer atau kartu peminjam rekam
medis.
7. Pada formulir peminjaman rekam medis harus selalu dicantumkan tanggal
peminjaman, keperluan, nama atau bagian peminjaman, serta tanggal rekam medis jatuh
tempo untuk dikembalikan ke penyimpanan rekam medis.
8. Instalasi rekam medis wajib memiliki buku ekspedisi guna mengetahui perjalanan
berkas rekam medis (rekam medis yang keluar) yang dipinjam secara manual untuk
kepentingan perawatan, dipinjam dokter atau kasus-kasus tertentu.
9. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi lebih dianjurkan
untuk mengidentifikasi pasienguna mengetahui perjalanan berkas rekam medis yang
keluar dari instalasi rekam medis agar lebih efektif dan efisien.
10. Tanggal jatuh tempo pengembalian rekam medis harus selalu diperiksa oleh instalasi
rekam medis guna memperkecil risiko hilangnya berkas rekam medis yang dipinjam.
11.Selama rekam medis berada di ruang rawat inap atau sedang dipinjam menjadi
tanggung jawab perawat atau petugas ruangan atau instalasi yang meminjam.

8. PEMUSNAHAN REKAM MEDIK

Pemusnahan rekam medis merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh pihak
rumah sakit dengan tujuan mengurangi penumpukan berkas rekam medis diruang
penyimpanan.Pemusnahan adalah kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang sudah
berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna.
Pemusnaham rekam medis rumah sakit adalah setelah batas waktu 5 (lima) tahun, rekam
medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain.

9. PIHAK PIHAK YANG BERPERAN PENTING DALAM REKAM MEDIK

Pihak yang berkaitan dengan rekam medik meliputi (pasal 12 Permenkes 269/2008) :
1. Berkas rekam medik milik sarana pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medik milik pasien (dalam bentuk ringkasan rekam medik)
3. Ringkasan rekam medik dapat diberikan, dicatat atau di copy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.

6
10. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

Penyimapanan rekam medis dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan
cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat ke dalam suatu
folder tempat penyimpanan.

b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat
darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri. Biasanya
berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak
penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau ditempat pendaftaran
rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang
penyimpanan lain, seperti di bangsal atau di unit rekam yang terpisah dari tempat
penyimpanan rekam medis rawat jalannya.

 Adapun dengan teknik komputerisasi

Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang
berperan dalam menyimpulkan, menyimpan, proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Aplikasi sistem komputerisasi dalam sistem informasi dirumah sakit, meliputi seluruh
kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah
sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana
pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan
pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan
perkembangan pasien.

Keuntungan
• Meningkatkan pelayanan kepada pasien
• Meningkatkan pengembangan pada protocol
• Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi
• Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien
• Akurasi lebih tinggi
• Menghemat biaya
• Meningkatkan kepuasan pasien
• Memperbaiki komunikai antar anggota tim
• Menambah kesempatan untuk belajar
• Untuk kepentingan penelitian
• Untuk jaminan kualitas
• Meningkatkan moral konerja petugas

7
 Kerugian
• Malfunction
• Ompersonal effect
• Privacy
• Informasi tidak akurat
• Kosa kata terbatas
• Penyimpangan bahan dan biaya besar
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :
• Perencanaan perlunya sistem komputer
• pemilihan produk
• pelatihan petugas pengguna
• pemakaian sistem komputer
• keamanan data
• legalitas data (perlunya tanda tangan dokter)
• kebutuhan perangkat dan evaluasi
• keuntungan sitem komputer bagi pengguna, klien dan administrasi.

8
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Rekam medik berisi beberapa informasi dalam rekam medik yang mengandung nilai kerahasiaan,
antara lain berupa hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan catatan
perkembangan.

Kemudian adapun jenis dalam rekam medik yaitu catatan medis umum,formulir rujukan, ringkasan
klien pulang dan surat kematian. Adapun juga bagian didalam rekam medik dan ruang lingkup rekam
medik meliputi penerimaan klien, pencatatan, pengolahan data medik, penyimpanan berkas rekam
medik dan peminjaman berkas rekam medik.

B. SARAN
Pihak rumah sakit diharapkan menfasilitasi dari ketersediaan sarana dan pra sarana rekam medis.
Adapun prosedur setiap kebijakan sebaiknya disosialisasikan kepada semua petugas rekam medis
baik itu perawat, dokter maupun tenaga kesehatan yang lain sehingga rekam medis dapat berjalan
sesuai yang diharapkan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani, Sih Rini dan Triwik S.M. 2017. Bahan Ajar Kebidanan : Dokumentasi Kebidanan.
Hlm( 93-96). Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Muchlisin Riadi.2018. Tujuan, Jenis, Isi dan Penyimpanan Rekam Medis.
https://www.kajianpustaka.com/2018/11/tujuan-jenis-isi-dan-penyimpanan-rekam-medis.html.
Diakses 23 oktober 2021 pukul 14.00
Nururl hidayah. 2016. Sistem penyimpanan rekam medis.
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2016/04/11/konsep-sistem-penyimpanan-rekam-medis-by-
aep-nurul-hidayah/. Diakses 23 oktober 2021 pukul 15.00

10