MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

Dosen : Siti Noorhasanah, M.Keb

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan dan SIK

Oleh
DANIELA ETNIATI NIM 11194862111168
NURLAILA NIM 11194862111187
SRI MULIA ANGGERAINI NIM 11194862111198
YUNISA DZUL HIDAYANI NIM 111948621111203

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG

SARJANA KEBIDANAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT. Berkat rahmat dan
hidayahnya penulis dapat menyelesaikan tulisan dengan judul “SISTEM
PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM DOKUMENTASI
PELAYANAN”. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih belum
sempurna. Hal ini disebabkan karena keterbatasan yang dimiliki penulis. Oleh
karena itu, penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas segala
kekurangan dan dengan senang hati akan menerima kritik dan saran yang
bersifat membangun dari berbagai pihak demi penyempurnaan tulisan ini.

Besar harapan penulis agar tulisan ini dapat diterima dan dipergunakan
dengan sebaik-baiknya. Akhirnya penulis berharap semoga semua amal baik yang
telah diberikan senantiasa mendapatkan balasan dari Allah SWT.

Rantau, Februari 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR............................................................................................2

DAFTAR ISI...........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................1

A. Latar Belakang............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.......................................................................................2

C. Tujuan Penulisan........................................................................................2

D. Manfaat Penulisan......................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

A. Rekam Medik.............................................................................................3

B. Sistem Pengumpulan Data Di Praktik Mandiri Bidan (PMB)...............8

C. Contoh soal................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................17

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pasien adalah mereka yang diobati dirumah sakit atau klinik.Tentunya
mengharapkan untuk mendapatkan pelayanan yang baik, karena pelayanan
merupakan hal penting dalam memberikan kepuasan pada konsumen.
Pelayanan ini akan dihasilkan oleh operasi yang dijalankan oleh instansi
kesehatan tersebut. Salah satu hal penting selama pelayanan terhadap
pasien berlangsung adalah ketersediaan data-data pasien saat dibutuhkan,
kelengkapan, dan keakuratan data pasien tersebut yang
mencerminkan praktik dokter yang baik dan wujud dari ketepatgunaan
perawatan terhadap pasien. Dan juga, dengan adanya data yang benar
dan akurat akan mempengaruhi pelayanan yang akan didapat oleh pasien
yang berobat.

Pelayanan ini akan dihasilkan oleh operasi yang dijalankan oleh

instansi kesehatan tersebut. Sedangkan keberhasilan proses operasi
pada instansi kesehatan ini ditentukan oleh berbagai faktor diantaranya
faktor pegawai, sistem, teknologi dan perencanaan yang baik. Salah satu
hal penting selama pelayanan terhadap pasien berlangsung adalah
ketersediaan data-data pasien saat dibutuhkan, kelengkapan, dan keakuratan
data pasien tersebut yang mencerminkan praktik bidan yang baik dan
wujud dari ketepatgunaan perawatan terhadap pasien. Dan juga, dengan
adanya data yang benar dan akurat akan mempengaruhi pelayanan yang
akan didapat oleh pasien yang berobat. Untuk mengatasi masalah yang
terjadi serta untuk mengoptimalkan kualitas pelayanan terhadap pasien
sebaiknya dilakukan suatu pengolahan data secara terkomputerisasi,
karena informasi menjadi bagian terpenting pada setiap pengambilan
keputusan dalam suatu organisasi.

Data yang diolah secara terkomputerisasi akan memberikan suatu

informasi yang tepat, akurat serta dapat membantu dalam mencapai

1
 tujuan organisasi tersebut. Teknologi informasi telah mengubah dunia
menjadi serba mudah dengan dukungan teknologi komputer terbukti
bahwa mekanisme kerja yang panjang dan berulang menjadi efektif
dan efisien.Diharapkan sistem informasi ini dapat memecahkan masalah
teknologi informasi yang timbul pada lembaga kesehatan tersebut
sehingga dapat meningkatkan pelayanan terhadap pasien, mempermudah
pegawai dalam mencari dan mengolah data pasien,dan dalam mengolah
laporan menjadi lebih efektif dan efisien.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka rumusan masalah, yaitu :
1. Bagaimana Sistem pengumpulan data rekam medik di Bidan Praktik Mandiri

(PMB) ?

C. Tujuan Penulisan
Berdasarkan rumusan masalah tersebut di atas maka tujuan penulisan
makalah ini, yaitu untuk mengetahui Sistem pengumpulan data rekam medik di
Bidan Praktik Mandiri (PMB)

D. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat penulisan yang dapat diambil dari makalah ini adalah
yaitu untuk memperluas wawasan bagi penulis dan pembaca tentang SISTEM
PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM DOKUMENTASI
PELAYANAN

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medik
1. Pengertian
Rekam medik disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
klien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan layanan darurat. Banyak yang mengartikan rekam medic
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan klien, namun
kalau dikaji lebih dalam, rekam medik tidak hanya sebagai catatan biasa,
akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang
klien yang dapat dijadikan panduan dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medik lainnya yang
diberikan kepada seorang klien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medic mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu
bagian pertama adalah tentang INDIVIDU dan bagian kedua tentang
MANAJEMEN. Yang dimaksud dengan INDIVIDU adalah suatu
informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit klien yang bersangkutan
dan sering disebut PATIENT RECORD. Sedangkan
MANAJEMEN adalah suatu informasi tentang pertanggungjawaban
apakah dari segi manajemenmaupun keuangan dari kondisi kesehatan dan
penyakit klien yang bersangkutan. Rekam medik juga merupakan
kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang klien yang
meliputi dua hal berikut.
a. Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu
lampau.
b. Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
professional secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam
medik seorang klien harus meliputi tiga hal berikut ini (Gondodiputro,

3
 2007; Muslihatun, Mufdilah, & Setiyawati, 2009; Wildan & Hidayat,
2009).
c. Siapa (Who) klien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan
pelayanan kesehatan/medis.
d. Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why), dan Bagaimana (How)
pelayanan kesehatan/medis diberikan.
e. Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan kesehatan dan
pengobatan

2. Tujuan
Seperti yang saudara ketahui, bahwa tujuan Rekam Medik adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medic yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Kegunaan rekam medik antara lain meliputi beberapa
aspek berikut ini.
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan bidandalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada klien.
Contoh: Identitas klien :nama, umur, jenis kelamin, alamat, status
pernikahan, dsb.Anamnesis : keluhan, riwayat penyakit, riwayat
obstetric, dsb. Pemeriksaan fisik : kepala, leher, perut dsb.Hasil
pemeriksaan laboratorium: seperti haemoglobin, LED ( Laju Endap
Darah).
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4
d. Aspek Keuangan
Isi rekam medik dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaranpelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan
/pelayanan, maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian.
f. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik
yang diberikan pada klien.
g. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medik menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medik mempunyai
kegunaan yang sangat luas meliputi beberapa hal berikut ini (Samil, 2001;
Gondodiputro, 2007; Muslihatun dkk., 2009; Wildan & Hidayat, 2009).
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan
lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang klien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama klien berkunjung/dirawat di rumah
sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh
kegunaan bagi seorang manajer yaitu:
1) Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana
kesehatan kita.

5
 2) Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke
sarana kesehatan kita.
3) Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target
program
e. Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan, maupun
tenaga kesehatan yang terlibat.
f. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembanganprogram, pendidikan, dan penelitian.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
kesehatan.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

3. Kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah

sakit, Puskesmas, maupun Bidan Praktik Mandiri adalah sebagai berikut:
a. Penerimaan klien.
Kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit yang pertama adalah
penerimaan klien. Penerimaan klien di rumah sakit ada dia cara yaitu
klien rawat jalan dan rawat inap ( ranap). Klien rawat jalan bisa
diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Klien yang
datang melalui poliklinik, bisa datang langsung maupun datang dengan
perjanjian.Menurut kedatangannya, klien rawat jalan dibedakan
menjadi dua, yaitu klien baru dan klien lama. Klien rawat jalan yang
datang ke rumah sakit setelah mendapatkan pelayanan di poliklinik
bisa langsung pulang, dirujuk ke rumah sakit lain atau menjalani rawat
inap (ranap).
b. Pencatatan (recording).
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kedua adalah
pencatatan ( recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan
sistem penomoran, sistem penomoran ini meliputi: nomor seriklien,
unit kunjungan pertama klien dan seri unit kunjungan.
c. Pengolahan data medik.

6
 Langkah kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah
pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan
data, kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi
d. Penyimpanan berkas rekam medik.
Kegiatan pelayanan kegiatan rekam medik di rumah sakit yang ke
empat adalah penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data
rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan desentralisasi. Pada
penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medis rawat jalan,
rawat inap (ranap) dan gawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan
satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi),
berkam rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat), disimpan di unit masingmasing. Penyimpanan
sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain : mencegah
duplikasi data, efisiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan
kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan keamanan
berkas serta supervisi petugas penyimpanan lebih konsisten.
Penyimpanan data bisa dilakukan berdasarkan kelompok angka
terakhir (terminal digit filling system). Kelompok angka pada nomor
seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga
kelompok angka. Masing-masing kelompok angka terdiri atas dua
angka. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir
menunjukkan sub rak penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah
dua digit ditengah, menunjukkan sub rak. Kelompok angka ketiga
adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukkan urutan

e. Peminjaman berkas rekam medik.

Kegiatan pelayanan rekam medik yang kelima adalah pengambilan
/peminjaman berkas. Berkas diambil dengan tracer dan dikembalikan
tepat waktu untuk menghindari hilangnya data. Kontrol terhadap
peminjaman berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip”
yang berisi : nomor rekam medik, nama klien, unit peminjam dan
tanggal peminjaman. Pada saat berkas rekam medic sedang keluar dari

7
 rak penyimpanan ( sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut
diganti dengan berkas “outguide”. Aturan dan prosedur umum dalam
pengarsipan rekam medik klien di rumah sakit, antara lain: ketika
berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan
diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas.
Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran
yang lepas harus segera disatukan dengan file induk (Muslihatun dkk.,
2009).

B. Sistem Pengumpulan Data Di Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk layanan kepada ibu hamil,
bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang dilakukan olehb seorang bidan. Dalam
melaksanakan tanggungjawabnya sebagai seorang bidan di PMB, diperlukan
suatu sistem pencatatan sebagai bukti tanggung gugat atas kerjanya.
Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa formulir
dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed conset,
buku KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB,
kartu peserta KB. Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko
yang harus disiapkan di sebuah PMB. Blangkoblangko tersebut antara lain
surat
keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat
rujukan. PMB juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan
pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris,
buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku pelayanan KB, buku
catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan
tahunan.

Praktek Mandiri Bidan (PMB) adalah kewenangan yang diberikan kepada

seorang bidan yang telah memenuhi syarat untuk melakukan praktek mandiri
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Kemenkes RI,
2017). Dalam melakukan paktek mandiri selain syarat pendidikan, tempat
praktek dan fasilitas tempat praktek, PMB juga harus memenuhi syarat
mampu mendokumentasikan asuhan yang dilakukan dengan baik. PMB Bidan

8
Delima adalah PMB yang sudah tersertifikasi dengan sistem standarisasi
pelayanan yang berkualitas. Bidan Delima melambangkan pelayanan
berkualitas dalam Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana yang
berlandaskan kasih sayang, sopan santun, ramah-tamah,sentuhan yang
manusiawi, terjangkau, dengan tindakan kebidanan sesuai standar dan kode
etik profesi. Dalam memberikan asuhan kebidanan melakukan dokumentasi
merupakan kegiatan yang wajib dilakukan karena dokumentasi kebidanan
merupakan suatu catatan otentik dalam pemberian asuhan kebidanan yang
dapat dijadikan bukti untuk melihat kualitas asuhan dan sebagai aspek legal
suatu asuhan bila ada persoalan hukum (Wildan, 2011).

Selain bukti otentik yang sah, dokumentasi kebidanan juga digunakan

sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan
kebidanan yang diberikan kepada pasien pada semua kegiatan yang
dilakuakan oleh bidan. Dari berbagai standar dalam melakukan praktek
mandiri bidan standar dokumentasi seringkali kurang mendapat perhatian
bidan dalam menjalankan profesinya padahal bila dilihat dari segi manfaat
dokumentasi merupakan aspek legal yang bisa melindungi bidan dari tuntutan
hukum. Disamping itu sesuai dengan fungsinya dokumentasi berperan sebagai
pengumpul, penyimpan dan desiminasi informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah
kejadian. Dengan kata lain sebagai suatu keterangan baik tertulis maupun
terekam, mengenai seluruh langkah menajemen kebidanan yang dilakukan
baik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap dan gawat darurat. Begitu
pentingnya peran dokumentasi dalam asuhan kebidanan menuntut bidan untuk
wajib melakukan dokumentasi asuhan dengan baik. Namun sampai saat ini
pendokumentasian yang dilakukan tidak menggambarkan manajemen asuhan
kebidanan secara utuh dimana terkadang bidan melakukan manajemen asuhan
dengan baik tetapi tidak mendokumentasikan dengan baik, atau sebaliknya.

Sebagian besar bidan sudah melakukan dokumentasi sesuai dengan standar

yang tertera pada prasyarat izin praktek, tetapi pendokumentasian yang
dilakukan tidak konsisten, tidak lengkap dan tidak tersimpan dengan baik. Hal
ini tentunya dapat membahayakan bidan bilamana ada tuntutan dari pasien dan

9
keluarga. Adapun dampak bila pendokumentasian asuhan kebidanan tidak
dilakukan dengan optimal maka akan menyulitkan bidan untuk melakukan
evaluasi terhadap keberhasilan asuhan, sehingga akan mengurangi manfaat
dari dokumentasi itu sendiri yaitu sebagai aspek administratif, aspek ekonomi,
aspek hukum, aspek pendidikan maupun aspek penelitian dan jaminan mutu.
Dengan minimalnya pendokumentasian yang dilakukan dan lemahnya sistem
pengarsipan hasil dokumentasi kebidanan tentunya menyulitkan bidan bila
pasien melakukan kunjungan ulang kembali karena harus menggali ulang data
yang seharusnya sudah bisa dibaca dari dokumentasi yang sudah dilakukan
pada kunjungan sebelumnya. Tindakan ini disamping merugikan pasien juga
merugikan bidan itu sendiri baik dari segi waktu maupun tenaga dan juga
mempengaruhi kualitas dari asuhan karena tidak bisa menganalisis catatan
perkembangan pasien. Kondisi pendokumentasisan yang kurang optimal juga
melemahkan bidan bila dikemudian hari ada tuntutan dari pasien terkait
dengan kualitas asuhan yang diberikan bidan. Mengingat begitu pentingnya
pendokumentasi asuhan kebidanan dalam menyikapi hal ini menteri kesehatan
sudah menuangkan prasyarat pendokumentasian kebidanan bagi bidan yang
melakukan praktek mandiri, dan pemerintah juga sudah menyiapkan berbagai
format pendokumentasian dalam memberikan asuhan baik untuk pasien rawat
inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat yang bisa dengan mudah diakses
oleh PMB.

Selain itu dari organisasi Organisasi profesi (IBI) juga sudah rutin
melakukan pembinaan terhadap penerapan menejemen kebidanan pada PMB
dan Bidan Delima untuk memperbaiki kualitas pelayanan baik pada saat
kegiatan Midwifery update yang dilakukan secara rutin setiap memperpanjang
STR maupun pada saat pertemuan bulanan dalam kegiatan organisisi
IBI,maupun pada saat perpanjangan ijin praktek mandiri bidan. Selain itu
pembinaan tentang pendokumentasian asuhan sudah dilakukan pada saat
visitasi Bidan Delima. Pihak puskesmas yang mewilayahi PMB yang
bersangkutan juga sudah rutin tiap bulan meminta pelaporan pendokumentaian
hasil asuhan yang dilakukan di PMB yang salah satu tujuannya untuk
meningkatkan kualitas asuhan kebidanan yang diberikan..Pelayanan

10
 kebidanan adalah tugas yang menjadi tanggung jawab praktek profesi bidan
dalam system pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan
ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat.
Praktek mandiri Bidan (PMB) adalah Bidan yang memiliki Surat Ijin Praktek
Bidan (SIPB) sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dicatat (register) diberi
izin secara sah dan legal untuk menjalankan praktek kebidanan mandiri. Bidan
Delima menurut IBI (2004), adalah Bidan Praktek Swasta (BPS)/PMB yang
memberikan pelayanan KB/KR yang berkualitas, sudah mengikuti standar
pelayanan kebidanan sesuai dengan ketentuan Kepmenkes No. 900/VII/2002
dan standar WHO. Bidan Delima melambangkan Pelayanan berkualitas dalam
Kesehatan Reproduksi dan Keluarga Berencana yang berlandaskan kasih
sayang, sopan santun, ramah-tamah, sentuhan yang manusiawi, terjangkau,
dengan tindakan kebidanan sesuai standar dan kode etik profesi. (Depkes RI,
2017) Standar Dokumentasi pada praktek Mandiri Bidan tidak hanya
menyediakan Register dan Format pendokumentasian sesuai syarat praktek
mandiri yang ditentukan oleh peraturan menteri Kesehatan, Menurut IBI
(2015) PMB Bidan delima juga berkewajiban mendokumentasikan pelayanan
kebidanan dengan baik dan benar sesuai dengan prasarat kualifikasi
manajemen PMB bidan Delima yaitu:mempunyai catatan tentang kunjungan
harian pasien memiliki rekam medic untuk semua klien memiliki buku
inventaris peralatan medis dan non medis melengkapi formulir lembar
permintaan obat, surat istirahat, surat kelahiran, surat keterangan Kematian,
Informed consent, surat rujukan, Surat penolakan rujukan/ tindakan medis,
surat cuti hamil. Memiliki buku catatan obat lengkap dengan tanggal
kedaluarsa.

CONTOH SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DAN SISTEM

DOKUMENTASI PELAYANAN DI PMB BIDAN L DI BANJARBARU

11
12
13
C. Contoh soal

Pilihlah jawaban dibawah ini yang anda anggap paling benar

1. Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose, segala pelayanan dan
tindakan medic yang diberikan kepada klien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat
adalah definisi dari…
a. Data diri pasien c. Rekam Medik e. Informasi Pasien

14
 b. Rekam kesehatan d. Analisis data pasien
Jawaban C
2. Dibawah ini adalah isi dari rekam medic yaitu…
a. Identitas lengkap pasien
b. Catatan tentang penyakit
c. Catatan dari pihak ketiga
d. Terapi pasien
e. Semua benar
Jawaban E
3. Berikut ini adalah beberapa manfaat dari rekam medic, kecuali……..
a. Alat untuk melindungi diri
b. Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
c. Memberikan informasi kepada semua pihak
d. Bukti dokumentasi medik
e. Alat komunikasi dengan pihak ketiga
Jawaban A
4. Secara umum informasi yang tercantum didalam rekam medic seorang
klien harus meliputi hal-hal berikut….
a. Siapa klien tersebut dan siapa yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
b. Apa , Kapan , kenapa dan bagaimana pelayanan kesehatan/medis
diberikan
c. Hasil akhir atau dampak (outcome) dari pelayanan kesehatan dan
pengobatan.
d. Data terdokumentasi penyakit sekarang dan lampau
e. Semua benar
Jawaban E
5. Informasi dalam rekam medic yang mengandung nilai kerahasiaan antara
lain adalah, kecuali…….
a. Identitas pasien c. Diagnosa e. Alamat pasien
b. Hasil wawancara d. Pengobatan
Jawaban B

15
6. Prinsip-prinsip penyelenggaran informasi kesehatan adalah sebagai
berikut, kecuali………
a. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang
berasal dari sector kesehatan maupun dari berbagai sector lain
b. Tidak memerlukan dukungan dalam proses pengambilan keputusan di
berbagai jenjang administrasi kesehatan
c. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan
keputusan.
d. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu
dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
e. Akses terhadap informasi kesehatan harus diperhatikan kerahasiaan
yang berlaku di bidang kesehatan
Jawaban B
7. Praktek Mandiri Bidan (PMB) adalah kewenangan yang diberikan kepada
seorang bidan yang telah memenuhi syarat untuk melakukan praktek
mandiri sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Adalah pengertian BPM Menurt….
a. Kemenkes RI, 2017
b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
d. (Kementrian Kesehatan RI, 2014)
e. PERMENKES No. 11 tahun 2014
Jawaban A
8. Kondisi pendokumentasisan yang kurang optimal di PMB yang dilakukan
oleh bidan akan berakibat :
a. menyulitkan bidan untuk melakukan evaluasi terhadap keberhasilan
asuhan,
b. menyulitkan bidan apabila ada tuntutan dari pasien atau keluarga
pasien
c. mempengaruhi kualitas dari asuhan karena tidak bisa menganalisis
catatan perkembangan pasien
d. mengurangi manfaat dari pendokumentasian

16
 e. semua benar
jawaban E
9. Kegunaan rekam medik antara lain meliputi beberapa aspek berikut ini.
Kecuali:

a. Aspek Administrasi
b. Aspek Medis
c. Aspek Hukum
d. Aspek Agama
e. Aspek Pendidikan
Jawaban D

10. Kegiatan pelayanan rekam medik baik di rumah sakit, Puskesmas, maupun
Bidan Praktik Mandiri , adalah sebagai berikut:
a. Penerimaan klien
b. Pencatatan (recording).
c. Pengolahan data medik.
d. Penyimpanan berkas rekam medik
e. Seemua benar
Jawaban E

17
 DAFTAR PUSTAKA

Abu, A., Kusumawati, Y., & Werdani, K. 2015. Hubungan Karakteristik Bidan
dengan Mutu Pelayanan Antenatal Care Berdasarkan Standar Operasional.
Jurnal Kesehatan Masyarakat Andalas. Vol. 10, No. 1, Oktober 2015.

Fauziah, Afroh, & Sudarti. 2010. Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika.

Fitramaya. Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta:

Rineka Cipta IBI, 2015. Instrumen Validasi Bidan Delima.Jakarta. PP IBI

Kusno H. et. Al. 2007. Panduan Umum Program Bidan Delima. Jakarta; IBI.

Mufdillah, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Fitramaya

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati. 2009. Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:

Nurjanah, S.2012. Pengaruh Pelayanan Bidan Delima Terhadap Kepuasan Klien

di Wilayah Kecamatan Banyumantik Kota Semarang. Jurnal. Unimus 2012.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba

Merdeka. PMK RI Nomor. 28 tahun 2017 tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan. Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

PMK RI Nomor 938 tahun 2007 tentang Standar Aasuhan Kebidanan. Menteri
Kesehatan Republin Indonesia.

Sujianti, dan Susanti. 2009.Buku Ajar Konsep Kebidanan Teori dan Aplikasi
Jakarta : Mulia Medika

Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

WHO, ICM, FIGO. 2004 .Making Pregnancy Safer: The Critical Role of The
Skilled Attendent.

Wulandari &Palifiana. 2017. Penerapan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

pada Bidan Praktek Mandiri di Kabupaten Bantul. Jurnal Keperawatan Intan
Husada, Vol.4 No.1, Januari 2017

18