MAKALAH SISTEM INFORMASI KSEHATAN

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN REKAM MEDIS

Disusun oleh :

Kelompok 6

3C Kesehatan Masyarakat

Alfia Puspa Andini 181040500121

Ibnu Abi

Shaila Rizky

Yuli Sri Oktaviani

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

STIKes KHARISMA PERSADA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya, makalah ini dapat terselesaikan. Makalah ini
dibuat guna memenuhi tugas kelompok Mata Kuliah Sistem Informasi Kesehatan.

Tidaklah akan terwujud dan terlaksana penulisan ini tanpa adanya

kebijaksanaan dan bantuan dari pihak-pihak lain, oleh karena itu penulis
mengucapkan banyak terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian penulisan makalah.

Pamulang, November 2019

Kelompok
 Daftar Isi

KATA PENGANTAR.............................................................................................2
Daftar Isi..................................................................................................................3
Bab I.........................................................................................................................4
Pendahuluan.............................................................................................................4
1.1 Latar Belakang...............................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................4
1.3 Tujuan............................................................................................................5
Bab II........................................................................................................................6
Pembahasan..............................................................................................................6
2.1 Definisi Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM).................6
2.2 Ruang Lingkup Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM).....6
2.3 Latar Belakang Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM).....6
2.4 Maksud & Tujuan Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM).7
2.5 Manfaat Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM).................7
2.6 Informasi Medis yang Diproses Direkam Medis...........................................8
2.7 Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM) masa depan.........10
2.8 Pengaplikasian Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)....10
Bab III Penutup......................................................................................................10
3.1 Kesimpulan..................................................................................................10
3.2 Penutup.........................................................................................................10
Daftar Pustaka........................................................................................................10
 Bab I
Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Di dalam peraturan pemerintah RI no.46 tahun 2014 tentang sistem
informasi kesehatan, disebutkan bahwa suatu sistem informasi kesehatan
adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur,
perangkat, teknologi dan sumber daya manusia yang saling berkaitan dan
dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang
berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan. Dan untuk mendukung
penyelenggaran pembangunan kesehatan tersebut, diperlukan data, informasi
dan indikator kesehatan yang dikelola dalam sistem informasi kesehatan.

Menurut WHO dalam buku design and implementation of health

information system, sistem informasi kesehatan tidak dapat berdiri sendiri,
melainkan sebagai bagian dari suatu sistem kesehatan. Suatu sistem informasi
kesehatan yang efektif memberikan dukungan informasi bagi proses
pengambilan keputusan di semua jenjang. Sistem informasi harus dijadikan
sebagai alat yang efektif bagi manajemen.

Penggunaan informasi kesehatan dilaksanakan untuk memperoleh manfaat

langsung atau tidak langsung sebagai pengetahuan untuk mendukung
pengelolaan, pelaksanaan, dan pengembangan pembangunan kesehatan dan
informasi yang didapat harus bersumber dari informasi yang akurat yang
dilaksanakan untuk penyusunan kebijakan, perencanaan, pengorganisasian,
penggerakan, pengawasan, pengendalian dan evaluasi pembangunan
kesehatan. Selain itu penggunaannya harus menaati ketentuan tentang
kerahasiaan informasi dan hak atas kekayaan intelektual yang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Adapun tujuan untuk mewujudkan penyelenggaraan sistem informasi

kesehatan yang berdaya guna dan berhasil guna memiliki arti yang sama
dengan tujuan mendukung proses kerja pemerintah, pemerintah daerah, dan
fasilitas pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan yang efektif dan efisien. Penyelenggaraan sistem informasi
kesehatan itu juga merupakan bentuk pertanggungjawaban instansi terhadap
penyelenggaraan pembangunan kesehatan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan sistem informasi manajemen rekam medis?
2. Apa saja ruang lingkup sistem informasi manajemen rekam medis?
 3. Apa latar belakang sistem informasi manajemen rekam medis?
4. Apa saja maksud dan tujuan sistem informasi manajemen rekam medis?
5. Apa saja manfaat sistem informasi manajemen rekam medis?
6. Apa saja informasi yang diproses di rekam medis ?
7. Bagaimana sistem informasi manajemen rekam medis masa depan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pa yang dimaksud dengan sistem informasi manajemen
rekam medis.
2. Untuk mengetahui apa saja ruang lingkup sistem informasi manajemen
rekam medis.
3. Untuk mengetahui apa latar belakang sistem informasi manajemen rekam
medis.
4. Untuk mengetahui apa saja maksud dan tujuan sistem informasi
manajemen rekam medis.
5. Untuk mengetahui apa saja manfaat sistem informasi manajemen rekam
medis.
6. Untuk mengetahui apa saja informasi yang diproses di rekam medis.
7. Untuk mengetahui bagaimana sistem informasi manajemen rekam medis
masa depan.
 Bab II
Pembahasan

2.1 Definisi Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)

Sistem Informasi Manajemen merupakan prosedur pemrosesan data
berdasarkan teknologi informasi yang terintegrasi dan di intergrasikan dengan
prosedur manual dan prosedur yang lain untuk menghasilkan informasi yang
tepat waktu dan efektif untuk mendukung proses pengambilan keputusan
manajemen, sehingga dalam tahapannya akan membuat beberapa SOP baru
guna menunjang kelancaran penerapan sistem yang tertata dengan rapih dan
baik.

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan
bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis, dan lainnya.

Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM) adalah sebuah

sistem informasi yang terintegrasi yang disiapkan untuk menangani
keseluruhan proses manajemen rekam medis.

2.2 Ruang Lingkup Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)

2.3 Latar Belakang Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang
diperlukan untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu
pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti
pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.Rekam medis ini
digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu
berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat
 kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi
sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah
diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis.

2.4 Maksud & Tujuan Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM
RM)
a. Aspek Administrasi
Dapat dipakai sebagai sumber informasi medis, alat komunikasi medis
antara tenaga kesehatan ataupun para medis, alat komunikasi medis atar
rumah sakit (rujukan).
b. Aspek Catatan Medis dan Keperawatan
sebagai dasar untuk merencanakan terapi pengobatan atau perawatan
yang akan diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti pelayanan kesehatan yang telah diberikan.
d. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
e. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan.

2.5 Manfaat Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)

a. Bagi Pasien : Mencatat Jenis pelayanan yang diterima, Bukti pelayanan,
Mengetahui pelayanan
b. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan : Membantu kelanjutan
pelayanan atau sarana komunikasi, Mendokumentasi faktor resiko pasien,
Sarana pengingat klinis
 c. Bagi Manajemen Pasien : Menganalisis kegawatan penyakit,
Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko, Melaksanakan kegiatan
menjaga mutu
d. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien : Mengkomunikasikan informasi
berbagai unit kerja
e. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya : Mengajukan klaim asuransi,
Menangani pengeluaran, Melaporkan pengeluaran

2.6 Informasi Medis yang Diproses Direkam Medis

Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis menjelaskan
bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Selanjutnya dijelaskan dalam pasal 3 tentang isi rekam medis
yaitu sebagai berikut :

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Rencana penatalaksanaan.

f. Pengobatan dan/atau tindakan.

g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

 c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Rencana penatalaksanaan.

f. Pengobatan dan/atau tindakan.

g. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

h. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

i. Ringkasan pulang (discharge summary).

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat :

a. Identitas pasien.

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

c. Identitas pengantar pasien.

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit.

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

g. Pengobatan dan/atau tindakan.

h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
 k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada poin c ditambah dengan :

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.

b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal.

c. Identitas yang menemukan pasien.

2.7 Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM) masa depan

2.8 Pengaplikasian Sistem Informasi Manajamen Rekam Medis (SIM RM)

Pada pasal 5 Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 di jelaskan mengenai
pembuatan atau pengisian rekam medis dilakukan oleh setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya yang harus dibuat
dengan segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan
rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Jika terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis

dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab

atas catatan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Bab III Penutup

3.1 Kesimpulan

3.2 Penutup

Daftar Pustaka