MAKALAH MANAJEMEN REKAM

MEDIS DIRUMAH SAKIT

PEMERINTAH
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Manajemen Rekam Medis

Disusun oleh :

Anisa Dewi Fitriana

Ajeng Mustikasari

Nazar Muzakir

Shella Nabila Iwanda

Wenny Dwi Astuti

Wildan Dias Cahya

POLITEKNIK TEDC BANDUNG

REKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN

 BAB I
PENDAHULUAN

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada
waktunya. Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah Anatomi yang di berikan
oleh Dosen pengajar. dalam makalah ini penulis membahas tentang Sistem Pernafasan
dengan pertimbangan materi di atas dapat membantu untuk lebih memahami materi
Anatomi fisiologi.
Dalam pembuatan makalah ini, penulis menyadari adanya berbagai kekurangan,
baik dalam isi materi maupun penyusunan kalimat. Namun demikian, perbaikan
merupakan hal yang berlanjut sehingga kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah
ini sangat penulis harapkan.

CIMAHI, 24 MEI 2012

TIM PENULIS
 LATAR BELAKANG

Pelayanan medik khususnya medik spesialistik merupakan salah satu Ciri

dari Rumah Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan fasilitas
pelayanan lainnya. Kontribusi pelayanan medik pada pelayanan di RumahSakit
cukup besar dan menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lainaspek jenis,
aspek keuangan, pemasaran, etika dan hukum maupun administrasi dan
manajemen Rumah Sakit itu sendiri. Bukan rahasia lagi pengaturan pelayanan
medik khususnya medik spesialistik sampai saat inimasih menghadapi berbagai
kendala; tenaga spesialis masih kurang dan belummerata di berbagai daerah di
Indonesia, ketidakseimbangan tenaga medik dansarana dan prasarana alat
kesehatan antara Rumah Sakit Pemerintah danRumah Sakit Swasta, berbagai
peraturan yang belum dilaksanakan denganbaik, perilaku dokter sebagai tenaga
medis dan lain-lain yang pada akhirnyasangat mempengaruhi kualitas pelayanan
medik di Rumah Sakit. Adan yakrisis moneter yang saat ini melanda Negara Kita,
pembiayaan kesehatan makin meningkat, sedangkan daya beli masyarakat makin
menurun cukup mempengaruhi pelayanan Rumah Sakit khususnya pelayanan
medik. Namun demikian keadaan ini jangan dijadikan alasan untuk menurunkan
mutupelayanan medik, kita harus tetap berpegang pada profesionalisme dan
etikaprofesi. Apalagi saat ini telah terjadi reformasi di bidang kesehatan dimana
profesionalisme merupakan salah satu strategi untuk mencapai visi dan misi.
 MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan
berhasil
Kegunaan rekam medis adalah :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit
danpengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
a. Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
b. Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
c. Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat.
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan .
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan
 BAB II
MANAJEMEN REKAM MEDIS

1. UNIT KERJA REKAM MEDIS

Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka sangatlah perlu
dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf administrasi di rumah
sakit. Mereka harus menyadari betul akan pentingnya pekerjaan di unit rekam
medis dan permasalahan-permasalahan yang ada dalam proses pencatatan data
pelayanan pasien. Rasa saling memahami pekerjaan masing-masing ini dapat
dicapai melalui cara-cara berikut:
- Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi rumah
sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang diperlukan
dalam manajemen pelayanan rekam medis
- Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis, folder dan
peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi rekam medis.
- Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua prosedur
pokok rekam medis.
- Untuk menjalankan pelayanan rekam medis yang efektif, petugas rekam
medis memerlukan dukungan dari Panitia Rekam Medis atau biasanya
dikenal dengan Komite Rekam Medis. Mereka perlu mengungkapkan
masalah-masalah yang berhubungan dengan pelayanan rekam medis
kepada Panita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini, mereka juga
perlu memastikan bahwa masalah-masalah tersebut benar-benar dicatat
dan disampaikan kepada Panita Rekam Medis secara jelas dan objektif.
Panitia ini mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi kerja rekam
medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan rekam medis.

2. FUNGSI UNIT REKAM MEDIS

Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan Kepala Unit Rekam Medis
bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis.
Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang
 simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang
memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi
rekam medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan
yang tidak benar. Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa
hak privasi pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini
Kepala Unit Rekam Medis bertanggungjawab atas penyusunan dan
pelaksanaan kebijakan serta prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit.

3. Fungsi utama Unit Rekam Medis adalah:

- Membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi
pasien
- Penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya
- Melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam
medis setelah pasien keluar atau meninggal.
- Membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar
atau yang meninggal
- Melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis;
- Mengevaluasi pelayanan rekam medis;
- Melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik
bulanan dan tahunan
- Menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan
informasi pasien dan masalah hukum lainnya.

Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur
pokok rekam medis yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam
Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur tersebut dapat berpengaruh
terhadap pelayanan rekam medis secara keseluruhan.
4. Berikut gambaran Manajemen Rekam Medis di Rumah Sakit
Pemerintahan
1. Perencanaan
a. Tenaga yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pelayanan yangdiberikan,
beban kerja yang ada dengan memperhitungkankecenderungan
(TREND) pada masa yang akan datang.
b. Sumber daya lain yang dibutuhkan untuk terselenggaranya
suatupelayanan medis.
c. Kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan sasaran
yangdiharapkan dengan memperhitungkan sumber daya potensial
yangada maupun kendala yang mungkin terjadi. Berdasarkan
"waktu"maka perencanaan kegiatan dapat harian, mingguan,
bulanan,tahunan dan jangka panjang sesuai dengan visi dan misi
RumahSakit Dalam perencanaan kegiatan alangkah baiknya
apabilaRumah Sakit mempunyai skala prioritas dan mempunyai projek
unggulan.

2. Pengorganisasian
PengorganisasianSeperti telah dibicarakan pada bab sebelumnya, tenaga
medik inidiorganisir melalui staf medik fungsional dari komite
medik,sedangkan pengelolaan pelayanan medik di bawah Wadir
PelayananMedik. Sesuai dengan ketentuan Depkes dan akreditasi Rumah
Sakitbahwa Wadir Pelayanan Medik harus seorang dokter
(umum/spesialis). ketua SMF adalah seorang dokter spesialis (bila
memungkinkan),sedangkan ketua komite medik dipilih dari ketua SMF
yang ada danbertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.

3. Penggerakan
Kondisi saat ini, kegiatan inilah yang paling sulit dilakukan
karenabeberapa dilema. Di lain pihak kebutuhan akan tenaga dokter
spesialis khususnya bagi Rumah Sakit Swasta cukup tinggi karena tidak
 mempunyai tenaga dokter tetap di lain pihak citra Rumah SaktiPemerintah
menurun karena dokternya lebih mengutamakan Swastasehingga SK
Meskes 415a/1984 belum dapat berjalan dengan baik.Selain itu cukup sulit
untuk memotivasi mereka karena keterbatasan Rumah Sakit Pemerintah
dan tuntutan kebutuhan dokter spesialis sendiri.

4. Pelaksanaan Pelayanan Medis

Ada beberapa hal penting yang mendasari pelayanan medis agar
dihasilkansuatu pelayanan yang optimal yaitu :
a. Falsafah dan tujuan.
Pelayanan medis yang diberikan harus sesuai dengan ilmupengetahuan
kedokteran mutakhir serta memanfaatkan kemampuandan fasilitas
Rumah Sakit secara optimal. Tujuan pelayanan medisadalah
mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal melaluiprosedur
dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan sesuaidengan standar
masing-masing profesi.
b. Administrasi dan pengelolaan
Wadir pelayanan medis/seksi pelayanan medis ditetapkan
sebagaiADMINISTRATOR yang mempunyai fungsi antara lain :
- Membuat kebijakan dan melaksanakannya.
- Mengintegrasi, merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan.
- Melaksanakan pengembangan DIKLAT
- Melakukan pengawasan termasuk medikolegal
c. Staf dan pimpinan
Penetapan staf dan hak/kewajibannya ditentukan oleh pejabat
yangberwenang, dengan prinsip seleksi : dapat memberikan
pelayananprofesional, sesuai kebutuhan Rumah Sakit dan masyarakat
sertaada rekomendasi profesi.
 d. Fasilitas dan peralatan
Tersedia fasilitas pelayanan yang cukup sehingga tujuan
pelayananefektif tercapai, misalnya ruang pertemuan staf medis,
fasilitasuntuk berkomunikasi, tenaga, administrasi untuk
pencatatankegiatan medis.
e. Kebijakan dan prosedur
Perlu dibuat kebijakan dan prosedur klinis maupun nonmedissesuai
dengan standar yang ada.
f. Pengembangan staf dan program pendidikan
Hal ini diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan medis.
g. Evaluasi dan pengendalian mutu.
Ada program pengendalian mutu yang menilai konsep, hasil kerjadan
proses pelayanan medis. Dilaksanakan oleh Komite medis.Ketujuh
kriteria di atas merupakan point penting dalam penilaian akreditasi
Rumah Sakit di samping administrasi dan manajemen,manajemen
keperawatan, unit gawat darurat serta rekam medik.e.

5. Pengawasan dan pengendalian

Ada dua macam yaitu :
a. Pengawasan pelaksanaan pelayanan termasuk medik oleh wadir/ seksi
pelayanan.
b. Pengawasan teknis medis oleh komite medis Keduanyabertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit.Pengawasan ini harus secara
periodik dan kontinyu dilakukan baik dengan audit medis/audit
manajemen maupun dengan upaya-upayapeningkatan mutu yang lain,
namun tetap dengan prinsip :"penelaahan bersama tentang suatu
kejadian/kegiatan pelayananmedis dan bukan mencari siapa yang
salah, kemudian mencarisolusi tindak lanjut sehingga kejadian yang
sama tidak terulang lagi.
 LANDASAN HUKUM

Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia:

A. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan
hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka
setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar
profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam
menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh
organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan
yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang
dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk
memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat
kedua (second opinion).
B. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan
Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk
yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
b. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
C. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam
Medis/Medical Records.
Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur
penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran).
- Pasal 2:
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis. Sarana pelayanan
kesehatan yang dimaksud disini adalah organisasi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien secara langsung atau individual (aspek
 pelayanan klinis), yaitu rumah-sakit umum, rumah-sakit khusus, rumah-sakit
ibu dan anak rumah-sakit bersalin, rumah bersalin, Puskesmas, Balai
Pengobatan, Balai Kesehatan Ibu dan Anak.
- Pasal 3:
Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau
tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.
Tenaga kesehatan yang dimaksud disini adalah tenaga kesehatan yang
memiliki kemampuan dan kewenangan melayani pasien secara langsung.
Kemampuan ditunjukkan dengan adanya pengakuan akademik, sedangkan
kewenangan ditunjukkan olah adanya surat penugasan, surat keputusan dari
pejabat yang berwenang.
- Pasal 4:
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan (lihat isi rekam medis).
- Pasal 5:
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tandatangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk
pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila
akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.
- Pasal 6:
Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi
paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara
apapun tidak diperbolehkan.
- Pasal 7:
Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan
rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat
ditetapkan tersendiri.
- Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.
 - Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan
D. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991
tentang penyelenggaraan rekam medik.
Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit (bacalampiran).
E. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam
medis (baca lampiran).
F. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan
medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap
akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca lampiran).
G. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk Teknis.
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis
(baca lampiran).
 KEBIJAKAN REKAM MEDIS

1. Setiap pasien wajib memiliki rekam medis, baik pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
2. Identifikasi pasien termasuk nomor rekam medisnya disimpan dalam
komputer dan dalam Kartu Indeks Utama Pasien, sehingga memudahkan
pencarian Rekam Medis pasien setiap saat selama 24 jam.
3. Semua rekam medis disimpan dengan baik dan aman secara sentralisasi di
ruang penyimpanan berkas rekam medis.
4. Rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang
berwewenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali atas ijin Direktur.
5. Dokumen rekam medis tidak boleh diberikan kepada siapapun kecuali atas
dasar pelaksaan dan atau permintaan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab atas kebenaran
dan ketepatan pengisian reka medis sesuai kewenangan masing-masing.
7. Berkas rekam medis aktif disimpan diruang penyimpanan berkas aktif.
8. Berkas rekam medis inaktif adalah berkas yang tidak digunakan selama 3
tahun terhitung dari tanggal kunjungan terakhir. Berkas ini disimpan dalam
ruang penyimpanan berkas inaktif.
9. Rekam medis dapat dimusnahkan apabila telah berumur 5 tahun terhitung dari
tanggal masuk inaktif. Pemusnahan berkas rekam medis tersebut dilaksanakan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
TINJAUAN PUSTAKA
PROSEDUR PELAYANAN
ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

 STRUKTUR KEPANITIAAN REKAM MEDIS

DIREKTUR

KETUA PANITIA REKAM

KETUAN KOMITE MEDIS
MEDIS

SEKRETARIS PANITIA
REKAM MEDIS

STAF UNIT STAF UNIT STAF UNIT

REKAM MEDIS REKAM MEDIS REKAM MEDIS

1. Ketua Komite Medis bekerja sama dan bertanggung jawab kepada Direktur.
2. Ketua Panitia Rekam Medis dijabat oleh seorang dokter Umum dan
bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medis.
3. Sekretaris Panitia Rekam Medis harus dijabat oleh Kepala Rekam Medis dan
bertanggung jawab kepada Ketua Panitia Rekam Medis.
4. Anggota Panitia Rekam Medis sebagian diambil dari staf Unit Rekam Medis.
 ALUR ADMINISTRASI REKAM MEDIS

STRUKTUR RUMAH SAKIT PEMERINTAH

 PERMASALAHAN DAN SOLUSI

Masalah-masalah yang biasanya timbul pada Manajemen Rekam Medis adalah :

1. Tenaga, khususnya tenaga medis spesialis masih kurang dan tidak merata(di Pulau
Jawa lebih banyak dibanding daerah lain)
2. Belum semua Rumah Sakit menerapkan/mengacu kepada struktur organisasi
983/1992 karena keterbatasan kualifikasi tenaga yang ada.
3. Fasilitas yang belum sesuai dengan standar.
4. Kecenderungan untuk memiliki alat canggih tanpa memperhitungkan efisiensi dan
efektivitas.
5. Sikap dan perilaku tenaga medi s yang kurang mendukung si stempelayanan medis
maupun Rumah Sakit sebagai suatu sistem.
6. Sikap dan perilaku pimpinan Rumah Sakit yang kurang tegas dalam pelaksanaan
pelayanan medis.

Solusi :
1. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) bagi daerah-daerah yangsangat
memerlukan dan tidak ada Fakultas Kedokteran.
2. Rumah Sakit Swasta sebaiknya merekrut dokter pasca PTT danmenyekolahkannya
sehingga menuju kemandirian swasta dalam aspek tenaga.
3. Adanya program kerjasama antar Rumah Sakit namun tanpa melanggarKeputusan
Menkes 415a/1984 baik bagi "provider" maupun Rumah Sakitsendiri.
4. Perencanaan peralatan secara bertahap perlu ditingkatkan denganmemperhitungkan
skala prioritas dan projek unggulan, tidak perluseluruhnya membeli tetapi dengan
sistem kerja sama ataupun sewa.
5. Komunikasi, koordinasi, integrasi dengan unit lain di Rumah Sakitditingkatkan. Unit
lain sebagai "MITRA". Sehingga pelayanan medik danRumah Sakit sebagai suatu
sistem dapat berlangsung dengan optimal.
6. Menempatkan tenaga medis sesuai dengan peran, tugas dan fungsinya.
7. Pimpinan Rumah Sakit harus mempunyai sikap yang tegas dalam mengayomi,
mengawasi dan mengendalikan pelayanan medis RumahSakit.
 BAB III

KESIMPULAN
SARAN
 DAFTAR PUSTAKA

http://sriwahyuhandayani.wordpress.com/2010/03/26/rekam-medis-rs-panti-wilasa-citarum-
semarang/

http://www.scribd.com/doc/90840852/Makalah-Manajemen-Rekam-Medis-Di-Ruman-Sakit

http://www.slideshare.net/galihendraditam/kebijakan-umum-manajemen-rumah-sakit

SIM, Perkuliahan Semester 4

http://DASAR-HUKUM-PENYELENGGARAAN-REKAM-MEDIK-DISKUSI-
PEREKAM-MEDIK-DAN-INFORMATIKA-KESEHATAN.htm/

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/2061342-makalah-manajemen-rekam-
medik/#ixzz1uL6MrmzS