PEDOMAN KERJA

TIM REVIEW
REKAM MEDIS

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1

A. LATAR BELAKANG .......................................................................... 1

B. TUJUAN ............................................................................................ 2

BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................ 3

1. PROGAM KERJA KEGIATAN POKOK ............................................. 3

2. RINCIAN KEGIATAN......................................................................... 3

BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ............................................... 5

BAB IV SASARAN ........................................................................................ 6

BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .............................................. 7

BAB VI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ........... 9

BABA VII PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ........ 10

i
 KATA PENGANTAR

Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang

identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan
terapi”, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan
mendukung aspek medicolegal di Rumah Sahabat. Isi Rekam Medik merupakan
dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Sahabat dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, Medik, hukum,
keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaatan
sumber daya.Rekam Medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar
terciptanya keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di RS Sahabat
yang sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam
pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman Kerja Tim
Review Rekam Medik Rumah Sakit Sahabat. Rekam Medik harus berisi informasi
lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di Rumah Sakit
Sahabat baik di masa yang telah lampau, masa kini, maupun masa yang akan
datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas Rumah
Sakit Sahabat dan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan
mengakibatkan sanksi hukum pada Rumah Sakit Sahabat dan petugas yang
bersangkutan, kecerobohan akan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi
Rumah Sakit Sahabat dan bagi yang bersangkutan.

Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada
di lingkungan RS Sahabat agar dapat membina dan mengembangkan Rekam
Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan - ketentuan dan atau peraturan-
peraturan yang berlaku dan di dalam pedoman kerja tim review ini, dan atau
berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini,
diharapkan semua pihak dapat memberikan kontribusinya yang optimal dalam
meningkatkan Pelayanan di RS Sahabat khususnya dalam pelayanan administrasi
rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di RS Sahabat akan
lebih lancar dan baik. Dan dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima
kasih yang setinggi-tingginya kepada tim Rekam Medik dan Panitia Penyusun
Buku Pedoman Kerja Tim Review Rekam Medik RS Sahabat semoga apa yang

ii
telah disumbangkan akan bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan
Hidayah-NYA. Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi kesempurnaan dimasa yang akan datang. Demikian
sambutan pada pengantar ini,semoga RS Sahabat mampu memberikan
pelayanan yang terbaik berkat penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional
dan berkualitas.

Sukorejo, 01 Juni 2022

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada

pasien baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun
preventatif yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat
berpenggaruh terhadap citra dan kinerja rumah sakit. Pelayanan tindakan
penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah sakit yangdisebut rekam
medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis
yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini bersifat rahasia.

Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan

untuk merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu
dihadapkan pada suatu kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman
pemeriksaan penunjang, terapi dan pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang
sederhana sampai yang modern disampin rekam medis itu sendiri sangat
bervariasi. Di dalam praktek pengendalian rekam medis banyak variabel yang
harus dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain
menunjukkan bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang
terjadi dilema antara penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan
profesi, antara kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya pelayanan antara
pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan kesehatan yang pragmatis.

Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang

terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan
dalam tingkat mutu pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya
tuntutan kebutuhan pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan
dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut
suatu pengendalian rekam medis secara profesional agar dapat berdaya guna
dan berhasil guna bagi kesehatan pasien dan masyarakat.

Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam tekhnik

informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru namun
tetap saja sistem rekam medis masa depan tetap harus bertumpu pada

1
 setidaknya lima tujuan yang mendasar meliputi ; Rekam Medis masa depan
harus tetap menunjang pelayanan pasien dan kesehatan. Harus mampu
mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi pelayanan kesehatan,
kebijakan, manajemen dan keuangan. Konfidentialitas pasien perlu mendapat
perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan penggunaan rekam

medis Rumah Sakit Sahabat melalui optimalisasi ketentuan fokus review
pada ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan
peningkatan mutu isi dokumen rekam medis.

2. Tujuan khusus

a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan tim review rekam medis

pada tahun 2022.
b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia tim review rekam medis.
c. Untuk mengetahui bagaimana peran kelengkaan berkas rekam medis
sebagai sumber informasi yang tepat.
d. Untuk melaksanakan evaluasi dan penilaian kepatuhan PPA dalam
kelengkapan pengisian berkas rekam medis serta dapat dibacanya
catatan tersebut.
e. Berkas rekam medis pasien dapat tertata rapi dan tertib guna
memudahkan untuk melihat riwayat pasien sebelumnya ketika rawat
jalan/ rawat inap kembali.
f. Untuk mengetahui bagaimana peranan dokumen rekam medis dalam
peningkatan pelayanan yang prima di Rumah Sakit Sahabat

2
 BAB II

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok yang akan dilaksanakan di Tim Review Rekam Medis Rumah
Sakit Sahabat adalah :

1. Program Kegiatan Pokok

a. Ketepatan waktu pengisian rekam medis dan pengebalian rekam

medis.

b. Pengelompokan berkas rekam medis.

c. Pengecekan kelengkapan berkas rekam medis.

2. Rincian Kegiatan

a. Ketepatan waktu pengisian rekam medis dan pengebalian rekam

medis.

− Mengevaluasi ketepatan waktu dan lama pengembalian berkas

rekam medis. (waktu kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah selesai pasien rawat inap)

b. Pengelompokan berkas rekam medis.

− Memonitoring nomor rekam medis yang sudah terdaftar.

− Berkas rekam medis pasien di kelompokkan menjadi satu untuk
dilakukan pengecekan berkas.

c. Pengecekan kelengkapan berkas rekam medis.

− Monitoring KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan

− Medis) setiap berkas rekam medis yang kembali setelah mendapatkan
perawatan.
− Melakukan rekapitulasi bulanan dan tahunan KLPCM oleh
− petugas tim review rekam medis.
− Melengkapi rekam medis yang kurang kelengkapannya.

3
− Mengevaluasi setiap bulannya pembahasan tentang pelayanan yang
telah diberikan kepada pasien dan keluarga baik melalui saran
maupun komplain.

4
 BAB III

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat rutin tim review rekam medis untuk membahas rencana kerja dan
evaluasi kegiatan.
2. Memberlakukan dan menjalankan SPO tim review rekam medis.
3. Meningkatkan analisa KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan
Medis).
4. Pengecekan rekam medis sesuai dengan perangkat review dan ketepatan
waktu pengisian rekam medis pasien.
5. Mengevaluasi setiap unit kerja dalam peningkatan kelengkapan pengisian
rekam medis di rumah sakit.
6. Melakukan koordinasi dengan unit terkait, komite medik, dan komite
keperawatan.
7. Penyusunan panduan pengorganisasian dan SPO tim review rekam medis.

5
 BAB IV
SASARAN

1. Program mutu tim review rekam medis dapat terlaksana dengan target
100%.
2. Kelengkapan pengisian rekam medis tercapai 100%.
3. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis tercapai 100%.
4. Pelaksanaan program tim review rekam medis sesuai jadwal tercapai
100%.
5. Monitoring sosialisasi tercapai 100%.

6
 BAB V

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama Kegiatan Bulan

No
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
Rapat rutin tim review rekam medis untuk membahas
1
rencana kerja dan evaluasi kegiatan
Monitoring KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan
2
Meis)
Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan
3
Medis)
Rekapitulasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian
4
Catatan Medis)
Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap,
5 rawat jalan, dan IGD yang tidak lengkap ke ruang
masing-masing dengan pesan untuk dilengkapi.
Melakukan sosialisasi kepada unit terkait dalam hal
6
pengisian rekam medis pasien.

7
 Mengevaluasi setiap pembahasan dalam kelengkapan
7
pengisian rekam medis pasien

8
 BAB VI

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi Kegiatan.
▪ Mengetahui bagaimana peran pengecekkan rekam medis saat
pengelompokkan dan penyimpanan rekam medis apakah sudah
sesuai dan efisien.
▪ Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis)
2. Mengetahui rekam medis Rumah Sakit Sahabat sudah tertata rapi dan
tertibelaporan
3. Pelaporan kelengkapan pengisian rekam medis dilaporkan tiap akhir
bulan.

9
 BAB VII
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan.
− Pengelompokan rekam medis.
− Pengecekkan rekam medis.
− Dilakukan setiap bulan.
− Pencatatan dilakukan di form review rekam medis
2. Pelaporan
Pelaporan KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis)
dilakukan tiap akhir bulan.
3. Evaluasi kegiatan
Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis) dilakukan
tiap akhir bulan, dan dilakukan perbaikan secara berkala. Tim Review Rekam
Medis adalah tim yang bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah
sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh
proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain
bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,
dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.

Ketua Tim Review Rekam Medis Direktur RS Sahabat

dr.Anis Trisnawati Putri dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi

10