LAPORAN

TIM REVIEW REKAM MEDIS TERBUKA

REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAUPRAPAT
KABUPATEN LABUHAN BATU

TAHUN 2022
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS
TIM REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

1. Penetapan Standar
Sesuai Keputusan Direktur RSUD Rantauprapat Nomor 445/ 804 / RSUD/ 2021
tentang pembentukan Tim Review Rekam Medik dengan salah satu tugas tim
review adalah mereview kelengkapan berkas rekam medis. Kriteria berkas
yang di review adalah berkas rekam medis yang masih dirawat dan berkas
rekam medis yang telah dipulangkan ke ruang rekam medis.

2. Pengumpulan Data
Review rekam medis yang sedang dirawat inap, diambil dari berkas rekam
medis pasien masuk rawat inap di bulan November 2022 sebanyak 1438,
Desember 2022 sebanyak 1422 dan Januari 2023 sebanyak 1340.
Melalui pengambilan sampel review rekam medis menggunakan rumus slovin :
n = N/(1 + Ne2) maka didapat masing-masing setiap bulannya sebanyak 100.

3. Hasil Review Rekam Medis Terbuka

a. Review Ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap
periode November 2022 s/d Januari 2023.
No Nama Formulir November Desember Januari Total
2022 2022 2023
1 Pengkajian Pasien Gawat 17 12 7 36
Darurat
2 Ringkasan Pasien Masuk 8 5 7 20
& Keluar
3 Form Pemberian Informasi 12 12 11 35
& Edukasi Pasien
/Keluarga
4 Assemen Awal Medis 12 8 10 30
Rawat Inap
5 CPPT 10 13 17 40

6 Formulir Konsultasi Rawat 10 10 12 32

Inap
7 Form Catatan 0 2 0 2
Keperawatan Perioperatik
8 Form Penandaan Lokasi 2 0 1 3
Operasi
9 Laporan Operasi 1 1 2 4

10 Form Perencanaan 0 0 0 0
Anastesi & Sedasi
11 Assesmen Pra Sedasi & 0 1 2 3
Anastesi
12 Form Kesiapan Anastesi 1 0 0 1

13 Status Anastesi 0 2 2 4
14 Form Persetujuan 0 0 1 1
Tindakan Anastesi
15 Form Persetujuan 2 2 2 6
Tindakan Kedokteran
16 Rencana Asuhan 10 20 20 50
Keperawatan
17 Assesmen Keperawatan 2 2 2 6
Pasien (Anak / Neonatus)
18 Assesmen Pasien Tahap 0 0 0 0
Terminal
19 Form Tindakan 10 20 13 43
Keperawatan
20 Form Grafik Tanda Vital 11 11 11 33

21 Form Pasien Transfer 11 11 20 32

Internal
22 Form Pemantauan 0 0 0 0
Anastesi Lokal
23 Form Keselamatan Pasien 2 1 1 4
Operasi
24 Catatatan Keperawatan 0 0 0 0
Perioperatik
25 Verifikasi Pasien Post 2 1 1 4
Operasi
26 Form Perawatan Pasca 2 2 2 6
Bedah
27 Form Kesiapan Anastesi 0 0 1 1

28 Form Persetujuan 1 1 1 3
Tindakan Operasi
29 Assesmen Awal Medis 0 1 0 1
Kebidanan
30 Laporan Persalinan 1 1 1 3

31 Catatan Identifikasi Bayi 0 0 1 1

Baru Lahir
32 Form Rekonsiliasi Obat 20 17 12 49

33 Catatan Pemberian Obat 17 12 13 42

Tepat Waktu
 Grafik Ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap
periode November 2022 s/d Januari 2023
60
50
40
30
20
10
0

Form Kesiapan…

Form Kesiapan…
Form Catatan…

Form Tindakan…

Catatatan…
Form Pemantauan…

Catatan Pemberian…
Form Keselamatan…

Assesmen Awal…
Form Pemberian…

Formulir Konsultasi…

Form Perencanaan…

Catatan Identifikasi…
Pengkajian Pasien…

Assesmen…
Assesmen Pasien…
Ringkasan Pasien…

Form Penandaan…

Assesmen Pra Sedasi…

Rencana Asuhan…

Form Perawatan…
Verifikasi Pasien Post…
Assemen Awal Medis…

Form Persetujuan…
Form Persetujuan…

Form Persetujuan…
Form Pasien Transfer…
CPPT

Status Anastesi

Form Grafik Tanda Vital

Laporan Operasi

Form Rekonsiliasi Obat

Laporan Persalinan
Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan tingkat ketidaklengkapan pengisian
berkas rekam medis yang paling tinggi adalah Rencana Asuhan Keperawatan
(17%), Form Rekonsiliasi Obat (16%), Form Tindakan Keperawatan (14%) , Catatan
Pemberian Obat Tepat Waktu (14%), CPPT (13%). Diharapkan pada laporan review
rekam medis dapat mencapai indikator mutu 100% pada kelengkapan pengisian
berkas rekam medis.

b. Review Ketidakterbacaan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap

periode November 2022 s/d Januari 2023.
No Nama Formulir November Desember Januari Total
2022 2022 2023
1 Pengkajian Pasien Gawat 4 4 5 13
Darurat
2 Ringkasan Pasien Masuk & 8 5 5 18
Keluar
3 Form Pemberian Informasi 0 0 0 0
& Edukasi Pasien /Keluarga
4 Assemen Awal Medis Rawat 7 5 4 16
Inap
5 CPPT 20 15 10 45

6 Formulir Konsultasi Rawat 13 10 11 34

Inap
7 Form Catatan Keperawatan 0 3 5 8
Perioperatik
8 Form Penandaan Lokasi 0 2 0 2
Operasi
9 Laporan Operasi 0 0 1 1
10 Form Perencanaan 0 0 0 0
Anastesi & Sedasi
11 Assesmen Pra Sedasi & 2 1 2 5
Anastesi
12 Form Kesiapan Anastesi 0 0 0 0
13 Status Anastesi 0 0 0 0
14 Form Persetujuan Tindakan 0 0 0 0
Anastesi
15 Form Persetujuan Tindakan 0 0 0 0
Kedokteran
16 Rencana Asuhan 0 0 0 0
Keperawatan
17 Assesmen Keperawatan 0 0 0 0
Pasien (Anak / Neonatus)
18 Assesmen Pasien Tahap 0 0 0 0
Terminal
19 Form Tindakan 0 0 0 0
Keperawatan
20 Form Grafik Tanda Vital 0 0 0 0
21 Form Pasien Transfer 0 0 0 0
Internal
22 Form Pemantauan Anastesi 0 0 0 0
Lokal
23 Form Keselamatan Pasien 0 0 0 0
Operasi
24 Catatatan Keperawatan 0 0 0 0
Perioperatik
25 Verifikasi Pasien Post 0 0 0 0
Operasi
26 Form Perawatan Pasca 0 0 0 0
Bedah
27 Form Kesiapan Anastesi 0 0 0 0
28 Form Persetujuan Tindakan 1 1 2 4
Operasi
29 Assesmen Awal Medis 0 0 0 0
Kebidanan
30 Laporan Persalinan 0 0 0 0
31 Catatan Identifikasi Bayi 0 0 0 0
Baru Lahir
32 Form Rekonsiliasi Obat 0 0 0 0
33 Catatan Pemberian Obat 0 0 0 0
Tepat Waktu
 10
15
20
25
30
35
45
50

40

0
5
Pengkajian Pasien Gawat Darurat
Ringkasan Pasien Masuk & Keluar
Form Pemberian Informasi &…
Assemen Awal Medis Rawat Inap
CPPT
Formulir Konsultasi Rawat Inap
Form Catatan Keperawatan…
Form Penandaan Lokasi Operasi
Laporan Operasi
Form Perencanaan Anastesi &…
Assesmen Pra Sedasi & Anastesi
Form Kesiapan Anastesi
Status Anastesi
Form Persetujuan Tindakan…
Form Persetujuan Tindakan…
Rencana Asuhan Keperawatan
Assesmen Keperawatan Pasien…
Assesmen Pasien Tahap Terminal

pada keterbacaan pengisian berkas rekam medis.

Form Tindakan Keperawatan
Form Grafik Tanda Vital
Form Pasien Transfer Internal
Form Pemantauan Anastesi Lokal
Form Keselamatan Pasien Operasi
Catatatan Keperawatan…
periode November 2022 s/d Januari 2023

Verifikasi Pasien Post Operasi

Form Perawatan Pasca Bedah
Form Kesiapan Anastesi
Form Persetujuan Tindakan Operasi
Grafik Keterbacaan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap

Assesmen Awal Medis Kebidanan

Laporan Persalinan
Catatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
Form Rekonsiliasi Obat
Ringkasan Pasien Masuk & Keluar (6%), Assesmen Awal Medis Rawat Inap (5%).

Catatan Pemberian Obat Tepat…

Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan tingkat ketidakterbacaan berkas rekam

Diharapkan pada laporan review rekam medis dapat mencapai indikator mutu 100%
medis yang paling tinggi adalah CPPT (15%), Formulir Konsultasi Rawat Inap (11%),
 c. Review Ketidaktepatwaktu pengisian berkas rekam medis pasien pulang
rawat inap periode November 2022 s/d Januari 2023.
No Nama Formulir November Desemb Januari Total
2022 er 2022 2023
1 Pengkajian Pasien Gawat 0 0 0 0
Darurat
2 Ringkasan Pasien Masuk & 0 0 0 0
Keluar
3 Form Pemberian Informasi & 0 0 0 0
Edukasi Pasien /Keluarga
4 Assemen Awal Medis Rawat 12 10 11 33
Inap
5 CPPT 8 5 5 18
6 Formulir Konsultasi Rawat 0 0 0 0
Inap
7 Form Catatan Keperawatan 0 0 0 0
Perioperatik
8 Form Penandaan Lokasi 0 0 0 0
Operasi
9 Laporan Operasi 0 0 0 0
10 Form Perencanaan Anastesi 0 0 0 0
& Sedasi
11 Assesmen Pra Sedasi & 0 0 0 0
Anastesi
12 Form Kesiapan Anastesi 0 0 0 0
13 Status Anastesi 0 0 0 0
14 Form Persetujuan Tindakan 0 0 0 0
Anastesi
15 Form Persetujuan Tindakan 0 0 0 0
Kedokteran
16 Rencana Asuhan 0 0 0 0
Keperawatan
17 Assesmen Keperawatan 0 0 0 0
Pasien (Anak / Neonatus)
18 Assesmen Pasien Tahap 0 0 0 0
Terminal
19 Form Tindakan Keperawatan 0 0 0 0
20 Form Grafik Tanda Vital 0 0 0 0
21 Form Pasien Transfer 5 5 4 14
Internal
22 Form Pemantauan Anastesi 0 0 0 0
Lokal
23 Form Keselamatan Pasien 0 0 0 0
Operasi
24 Catatatan Keperawatan 0 0 0 0
Perioperatik
25 Verifikasi Pasien Post 0 0 0 0
Operasi
26 Form Perawatan Pasca 0 0 0 0
 Bedah
27 Form Kesiapan Anastesi 0 0 0 0
28 Form Persetujuan Tindakan 0 0 0 0
Operasi
29 Assesmen Awal Medis 0 0 0 0
Kebidanan
30 Laporan Persalinan 0 0 0 0
31 Catatan Identifikasi Bayi Baru 0 0 0 0
Lahir
32 Form Rekonsiliasi Obat 0 0 0 0
33 Catatan Pemberian Obat 0 0 0 0
Tepat Waktu

Review Ketidaktepat waktu pengisian berkas rekam medis pasien

pulang rawat inap periode November 2022 s/d Januari 2023

35
30
25
20
15
10
5
0

Assesmen Awal Medis…

Form Catatan…

Assesmen Pra Sedasi &…

Form Tindakan…
Formulir Konsultasi…

Form Keselamatan…
Form Pemberian…

Form Perencanaan…

Form Pemantauan…
Pengkajian Pasien…

Catatan Identifikasi Bayi…

Assesmen Pasien Tahap…

Catatatan Keperawatan…

Form Perawatan Pasca…

Rencana Asuhan…

Verifikasi Pasien Post…

Form Persetujuan…
Form Persetujuan…

Form Pasien Transfer…

Form Persetujuan…
Form Penandaan Lokasi…

Assesmen Keperawatan…
Ringkasan Pasien Masuk…

Assemen Awal Medis…

Catatan Pemberian Obat…

CPPT

Form Grafik Tanda Vital

Status Anastesi
Form Kesiapan Anastesi

Form Kesiapan Anastesi

Laporan Operasi

Form Rekonsiliasi Obat

Laporan Persalinan

Berdasarkan grafik diatas dapat disimpulkan tingkat ketidaktepatan waktu pengisian

berkas rekam medis yang paling tinggi adalah Assesmen Awal Medis Rawat Inap
(11%), CPPT (6%), Form Pasien Transfer Internal (5%). Diharapkan pada laporan
review rekam medis oleh dapat mencapai indikator mutu 100% ketepatan waktu
pengisian berkas rekam medis.

d. Review Keabsahan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap periode
November 2022 s/d Januari 2023.

Berdasarkan hasil Review keabsahan berkas rekam medis rawat inap periode
November 2022, Desember 2022, dan Januari 2023 adalah 100%
4. Analisa dan Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil analisis review rekam medis dengan total BRM pasien
pulang dan pasien rawat inap periode November 2022 s/d Januari 2023 maka
hasil persentase yang didapat dikategorikan belum memenuhi standar,
standar pelayanan minimal 100%. Hal ini menandakan bahwa kelengkapan
pengisian catatan medis pasien belum terlaksana dengan baik.
Perlu adanya peningkatan angka kelengkapan, ketepat waktuan, keterbacaan
dan keabsahan berkas rekam medis rawat inap, oleh karena itu diperlukan
sosialisasi hasil review komite rekam medic kepada seluruh unit terkait dalam
hal pengisian berkas rekam medis melalui laporan komite rekam medis ini.
Untuk Review rekam medis akan tetap dikerjakan dan dievaluasi setiap 3 bulan
sekali.

Rantauprapat, Februari 2023

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

dr. ASTINAL EKA SARI dr.SYAFRIL RAHMADI MAULANA, Sp.B

NIP.19650616 200012 1 001