ket RM K Daftar rekam medis

01 General Concent
01a Hak dan Kewajiban Pasien
02 Ringkasan Pasien keluar dan Masuk Rumah Sakit
03 Surat Permintaan Masuk Rumah sakit
04 Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
05 Assesmen Awal Medis Rawat Inap
06 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga
07 Observasi Tanda Vital Nyeri dan Keluaran Cairan
Harian
08 Komunikasi dengan Telpon dan Elektronik Lain
09 K CPPT
10 Observasi List
15 Lembar penempelan hasil penunjang
14 Lembar Penempelan Resep
12e K Lembar monitoring efek samping obat
12c K Formulir rekonsiliasi terapi
17 Format Pasien Pulang
18 Discharge planning
19 Resume Medis
ASUHAN PASIEN

ket RM K Daftar rekam medis

Formulir Biodata Pasien Baru
01 Surat Pernyataan Umum Saat Masuk Rumah Sakit -
Informasi Hak Pasien dan Keluarga
01 General Concent
01a Hak dan kewajiban pasien
02 Ringkasan Pasien keluar dan Masuk Rumah Sakit
03 Surat Permintaan Masuk Rumah sakit
04 K Assesmen awal medis IGD
04 Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
05 Assesmen Awal Medis Rawat Inap
05 K Kritis Assesmen awal Keperawatan Pasien Kritis
05 K Assesmen awal keperawatan pasien gangguan jiwa
Psikiatri
05 c K Manajemen nyeri
06 Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga
07 Observasi Tanda Vital Nyeri dan Keluaran Cairan
Harian
08 Komunikasi dengan Telpon dan Elektronik Lain
09 K CPPT
10 Observasi List
20 K Assesmen pasien jatuh dewasa
20 K Anak Assesmen pasien jatuh anak
21 K Komunikasi antar unit pelayanan
23 K Persetujuan tindakan kedokteran
25 K Pernyataan pemberian informasi dan penundaan
pelayanan
26 K Timbang terima untuk keselamatan pembedahan
26a K Penundaan lokasi operasi pria
26b K Penundaan lokasi operasi wanita
26c K Status Anestesi
26d K Form edukasi tindakan anestesi dan sedasi
26e K Status sedasi
26f K Persetujuan tindakan anestesi/sedasi
26h K Lembar penundaan pelayanan anestesi
26i K Status rencana pra anestesi
27 K Daftar tilik pembedahan
28 K Laporan Operasi
29 K Rancangan checklist tindakan operasi
29a K Asuhan keperawatan pre operatif kamar bedah
29b K Assesmen bedah
29c K Persetujuan tindakan bedah
31 K Persetujuan transfuse darah
31a K Assesmen awal dan ulang hemodialisa
33 K Pernyataan pemberian informasi pasien terminal
33a K Lembar perawatan intensife
35 K Assesmen awal kebidanan intranatal care
37 K Assesmen perawatan kebidanan ruang nifas
40 K Monitoring dan evaluasi pasien post partum
43a K Evaluasi gawat nafas bayi
43b K Pengkajian resiko dekubitus
46 K Lembar observasi/bersalin
25 K Penolakan tindakan kedokteran
b
LEMBAR PENUNJANG MEDIS

RM k Daftar rekam medis

15 Penempelan hasil pemeriksaan penunjang
52 K Surat Radiologi
52a K Surat Radiologi kedokteran gigi
53 K Surat Laboratorium
54 K Surat Fisioterapi
RESEP

RM k Daftar rekam medis

12 K RPO Oral
12a K RPO Injeksi
12c K Formulir rekonsiliasi terapi dan serah terima
12d K Lembar monitoring dan efek samping obat
14 K Lembar penempelan resep
RESUME

RM k Daftar rekam medis

17 K Format pasien pulang
18 K Discharge Planning
19 K Resume Medis
FORMULIR LAIN

RM k Daftar rekam medis

16 K Anak Assesmen gizi anak
16a K Anak Catatan asuhan gizi anak
30a K Formulir bundle prevention surveillance pemakaian iv chateter
30b K Formulir bundle prevention surveillence pemakaian chateter urine menetap
30c K Formulir bundle prevention surveillence infeksi luka operasi
30d K Formulir bundle prevention surveillence alat infasive cvc
30e K Formulir surveillence monitoring pasien dengan ventilator
30f K Formulir Pengumpulan Data Surveillance Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
32 Pernyataan pasien dan keluarga
34 K Permintaan pelayanan Rohani
35a K Partograf
36 K Surat keterangan kelahiran
38 K Surat pernyataan pemberian ASI
39 K Lampiran rawat gabung bayi
41 K Formulir serah terima bayi
42 K Lampiran rawat gabung
43 K Penilaian New Ballard Score – Ruang Bayi
44 K Surat Keterangan Masuk Ruang Bayi
45 K Lembar Identifikasi Bayi
47 K Form Penyimpanan Harta Benda
48 K Form Permintaan Privasi
49 K Form DNR (Do Not Resucitate)
50 K Form Second Opinion
51 K Surat rujukan