DAFTAR KEKURANGAN FORMULIR PADA REKAM MEDIK RAWAT INAP

Nama : ______________________ □ Dr.Jaga Ruangan Perawatan

No. RM : ______________________ □ Ward Supervisor
Tgl.Pulang : ______________________ Ward .......................................................

No FORMULIR KETERANGAN
1 Surat dokumen pengantar Rawat Inap
2 Ringkasan Masuk dan Keluar
3 Ringkasan Keluar / Medical Discharge Summary
4 Anamnesa & pemeriksaan fisik
4.1. Anamnesa Obstetri
4.2. Anamnesa Ginekologi
5 Grafik obsevasi
5.1. Partograf
5.2. Observasi bayi
5.3. Grafik ICU/ NEONATAL
6 Catatan dokter / Doctor’s record
7 Permintaan konsultasi
8 Catatan Perkembangan keperawatan
9 Catatan keperawatan bayi baru lahir
10 Catatan pemberian obat
11 Resume keperawatan
12 Catheterisasi jantung
13 Pengkajian keperawatan pasien masuk
14 Daftar kontrol bayi
15 Asuhan keperawatan
16 Pelaksanaan keperawatan
17 Catatan observasi khusus
18 Lembar observasi obstetri
19 Formulir keseimbangan cairan
20 Resusitasi
21 Catatan selama resusitasi
22 Persetujuan tindakan medis
23 Formulir penjelasan tindakan medis dan informasi
23.1. Surat Persetujuan (Bukan operasi)
23.2. Permohonan sterilisasi
23.3. Persetujuan perawatan perinatologi
23.4. Persetujuan masuk ICU
23.5. Persetujuan masuk HCU
23.6. Surat persetujuan operasi
23.7. Surat persetujuan anastesi
23.8. Informed concent program VCT
24 Penolakan tindakan medis

No FORMULIR KETERANGAN

25 Surat pernyataan penolakan

26 Daftar persiapan pemeriksaan pasien pra-operasi dan post

Notes : Mohon dilengkapi kekurangannya dan dekembalikan dalam 2 x 24jam

 operasi
27 Hospital surgical record
28 Anastetic medical records
29 Surat permintaan pindah ruangan
30 Laporan pasien pindah
31 Daftar hadir / Visite dokter
32 Orientasi pasien baru
33 Tata laksana perawatan pasien rawat inap
34 Surat pernyataan penanggung jawab pasien
35 Persetujuan kesepakatan lain-lain
36 Kartu pulang
37 Surat keterangan pulang
38 Surat pernyataan permintaan alih rawat
39 Surat Keterangan Lahir
40 Visum et repertum
41 Surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian
42 Surat pengantar otopsi
43 Keterangan kematian (DOA)
44 Keterangan Kematian
45 Serah terima jenazah

Notes : Mohon dilengkapi kekurangannya dan dekembalikan dalam 2 x 24jam