LAPORAN PERKEMBANGAN FORMULIR PELAYANAN RSUD BALARAJA

Tanggal Nama
No Nama Formulir No Formulir Keterangan
Permintaan Penyelesaian Pengesahan Pemohon Pengguna
 LAPORAN PERKEMBANGAN FORMULIR PELAYANAN

Tanggal Nama
No Nama Formulir Nomor Formulir Keterangan
Permintaan Penyelesaian Pengesahan Pemohon Pengguna
 DAFTAR PROGRESS FORMULIR PELAYANAN
BULAN JANUARY 2008

TANGGAL
NO NAMA FORMULIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A USULAN
B DALAM PENGERJAAN
C SELESAI PENGERJAAN
D PENGESAHAN
E NAIK CETAK
F PROSES CETAK
G SELESAI CETAK
H DISTRIBUSI
 PERMINTAAN DIBUATKAN / REVISI FORMULIR
REKAM MEDIK RSUD BALARAJA
BAGIAN / DEPARTEMEN :
NAMA FORMULIR :
NOMOR FORMULIR :
FUNGSI :
BAGIAN YANG DIREVISI :
1
2
3
4
5
6
KETERANGAN : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

TANGERANG, …………,…………….20………..

PEMOHON MENGETAHUI

( ) ( )

PERMINTAAN DIBUATKAN / REVISI FORMULIR

REKAM MEDIK RSUD BALARAJA
BAGIAN / DEPARTEMEN :
NAMA FORMULIR :
NOMOR FORMULIR :
FUNGSI :
BAGIAN YANG DIREVISI :
1
2
3
4
5
6
KETERANGAN : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

TANGERANG, …………,…………….20………..

PEMOHON MENGETAHUI

( ) ( )
 PERMINTAAN DIBUATKAN / REVISI FORMULIR
REKAM MEDIK
BAGIAN / DEPARTEMEN :
NAMA FORMULIR :
NOMOR FORMULIR :
FUNGSI :
BAGIAN YANG DIREVISI :
1
2
3
KETERANGAN : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

BANDUNG, …………,…………….200………..

PEMOHON MENGETAHUI

( ) ( )

PERMINTAAN DIBUATKAN / REVISI FORMULIR

REKAM MEDIK
BAGIAN / DEPARTEMEN :
NAMA FORMULIR :
NOMOR FORMULIR :
FUNGSI :
BAGIAN YANG DIREVISI :
1
2
3
KETERANGAN : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

BANDUNG, …………,…………….200………..

PEMOHON MENGETAHUI

( ) ( )