FORMULIR PERMINTAAN MINE PERMIT DAN LISENSI PT ADARO INDONESIA

Phone : +62526-2021997/8; Fax : +62526-2021996

SITE/DEPARTEMEN _____________________ LOKASI _______________________________

ADARO/KONTRAKTOR _____________________ STATUS Permanen Sementara

JENIS PERMIT DAN LISENSI YANG DIBUTUHKAN

MINE PERMIT KIMPER ISOLASI MAGAZINE PERMIT

JENIS UNIT/PERALATAN YANG DIBUTUHKAN

T F Kendaraan Roda 4 T F Articulated T F Forklift T F Shovel

T F Kendaraan Roda 6 T F Heavy Duty Truck T F Grader T F Excavator

T F Kendaraan Roda 10 T F Wheel Loader T F VIB Roller T F Backhoe Loader

T F Trailer T F Crane T F Dozer T F Lain Lain : ____________________

JENIS AKSES YANG DIBUTUHKAN (KHUSUS DRIVER SARANA)

Akses Penuh (Seluruh daerah aktif tambang) Akses Terbatas (ROM ke Kelanis, Kantor Dahai dan Kantor Tutupan)

SISTEM & PELAKSANAAN

BAGIAN A (DILENGKAPI OLEH PEMOHON)

TANGGAL _____________________________ NO INDUK KARYAWAN (NIK) _______________________

No SIM YANG BERLAKU _____________________________ TANGGAL KADALUARSA _______________________

SAYA BERMAKSUD UNTUK MENGAJUKAN IJIN MENGEMUDI/ MENGOPERASIKAN UNIT/ALAT BERAT DI JALAN HAULING BATUBARA/
TAMBANG

Diajukan oleh _____________________________ ______________________________ ____________________________

Nama Pemohon Tanda Tangan Tanggal

BAGIAN B (DILENGKAPI OLEH KEPALA SEKSI/DEPARTEMEN – PT ADARO/ KONTRAKTOR)

DENGAN INI SAYA MEMBERI KUASA KEPADA PEMOHON UNTUK IJIN MENGEMUDI/ MENGOPERASIKAN UNIT/ ALAT BERAT DAN
KONFIRMASIKAN PELATIHAN BAGI PEMOHON TELAH DISELESAIKAN DAN MEMASTIKAN BERKOMPETEN UNTUK MENGEMUDI/
MENGOPERASIKAN UNIT/ ALAT BERAT

Diperiksa oleh ___________________________ _________________________________ _____________________________

Kepala Seksi/Dept/Nama Tanda Tangan Tanggal

Manager Proyek

BAGIAN C (DILENGKAPI OLEH KEPALA TEKNIK ATAU WAKILNYA YANG BERWENANG – PT ADARO)

DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

Disetujui oleh ___________________________ _________________________________ _____________________________

Kepala Teknik / Nama yang Tanda Tangan Tanggal
Mewakilinya

BAGIAN D (DILENGKAPI OLEH DEPARTEMEN SAFETY)

NO TERDAFTAR _________________________

Diproses oleh ___________________________ _________________________________ _____________________________

Nama Section Head Safety Tanda tangan Tanggal

20051163_Final_V1 Catatan: Melampirkan salinan penilaian atas kompetensi pemohon yang telah disetujui dan Sertifikat atau SIM sesuai
persyaratan yang ditentukan.