FORMULIR PERMINTAAN MINE PERMIT DAN LISENSI PT ADARO INDONESIA

Phone : +62526-2021997/8; Fax : +62526-2021996

SITE/DEPARTEMEN ADARO/KONTRAKTOR

_____________________ _____________________

LOKASI STATUS

_______________________________

Permanen

Sementara

JENIS PERMIT DAN LISENSI YANG DIBUTUHKAN

MINE PERMIT KIMPER ISOLASI MAGAZINE PERMIT

JENIS UNIT/PERALATAN YANG DIBUTUHKAN

T T T T F F F F Kendaraan Roda 4 Kendaraan Roda 6 Kendaraan Roda 10 Trailer T T T T F F F F Articulated Heavy Duty Truck Wheel Loader Crane T T T T F F F F Forklift Grader VIB Roller Dozer T T T T F F F F Shovel Excavator Backhoe Loader Lain Lain : ____________________

JENIS AKSES YANG DIBUTUHKAN (KHUSUS DRIVER SARANA)

Akses Penuh (Seluruh daerah aktif tambang) Akses Terbatas (ROM ke Kelanis, Kantor Dahai dan Kantor Tutupan)

SISTEM & PELAKSANAAN

BAGIAN A (DILENGKAPI OLEH PEMOHON)
TANGGAL _____________________________ NO INDUK KARYAWAN (NIK) _______________________ _______________________

No SIM YANG BERLAKU

_____________________________

TANGGAL KADALUARSA

SAYA BERMAKSUD UNTUK MENGAJUKAN IJIN MENGEMUDI/ MENGOPERASIKAN UNIT/ALAT BERAT DI JALAN HAULING BATUBARA/ TAMBANG Diajukan oleh _____________________________ Nama Pemohon ______________________________ Tanda Tangan ____________________________ Tanggal

BAGIAN B (DILENGKAPI OLEH KEPALA SEKSI/DEPARTEMEN PT ADARO/ KONTRAKTOR)

DENGAN INI SAYA MEMBERI KUASA KEPADA PEMOHON UNTUK IJIN MENGEMUDI/ MENGOPERASIKAN UNIT/ ALAT BERAT DAN KONFIRMASIKAN PELATIHAN BAGI PEMOHON TELAH DISELESAIKAN DAN MEMASTIKAN BERKOMPETEN UNTUK MENGEMUDI/ MENGOPERASIKAN UNIT/ ALAT BERAT Diperiksa oleh ___________________________ Kepala Seksi/Dept/Nama Manager Proyek _________________________________ Tanda Tangan _____________________________ Tanggal

BAGIAN C (DILENGKAPI OLEH KEPALA TEKNIK ATAU WAKILNYA YANG BERWENANG PT ADARO)
DISETUJUI Disetujui oleh ___________________________ Kepala Teknik / Nama yang Mewakilinya TIDAK DISETUJUI _________________________________ Tanda Tangan _____________________________ Tanggal

BAGIAN D (DILENGKAPI OLEH DEPARTEMEN SAFETY) NO TERDAFTAR

Diproses oleh

_________________________
___________________________ Nama Section Head Safety _________________________________ Tanda tangan _____________________________ Tanggal

20051163_Final_V1

Catatan: Melampirkan salinan penilaian atas kompetensi pemohon yang telah disetujui dan Sertifikat atau SIM sesuai persyaratan yang ditentukan.