Formulir Pengajuan Mine Permit &SIMPER

Status Karyawan : Karyawan Baru * Karyawan Lama * Perubahan Data *

Status SIMPER : SIMPER Baru * Perpanjangan SIMPER * Mine Permit dan SIMPER
Type SIMPER : F R P *
Type Unit : DT................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data Pribadi :
Nama Lengkap : ................................................................................................................................................................................................................
Nik Perusahaan :
No. ID : …. .... - .... .... .... .... - .... .... .... .... *
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Golongan Darah :A B O AB *
Alamat Lengkap :
No. KTP :
No. SIM : .....................................................................................................................
No. Tlf Karyawan :
Agama :
Kewarganegaraan :
SIM Tipe : A BI BII BII Umum *
Masa Berlaku SIM :........................................................................................................................
No. SIO :........................................................................................................................
DOH :........................................................................................................................
POH : .................................................................................................. L/NL
Perusahaan :........................................................................................................................
Jabatan :........................................................................................................................
Departemen :........................................................................................................................
KONTAK DARURAT :
Nama :
No. Tlp/HP :
hubungan Dengan Karyawan : ....................................................................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pernyataan Diri :
Dengan sesungguhnya saya menyatakan:
1. Bersedia tunduk dan patuh pada aturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berlaku di Area kerja PT.Ganda Alam Makmur.
2. Mengggunakan Alat Pelindung Diri selama bekerja dan berada dalam area kerja PT. Ganda Alam Makmur
3. Mengoperasikan kendaraan/unit sesuai dengan SIMPER yang saya miliki
4. Melaporkan setiap Tindakan Berbahaya, Kondisi Berbahaya dan Keadaan Hampir Celaka agar dapat di lakukan tindakan
perbaikan dan pencegahan, agar tidak membahayakan dan menimbulkan kecelakaan bagi diri saya maupun rekan kerja.
Demikian Data Pribadi dan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda tangani tanpa paksaan dari pihak manapun.
Kaubun, ................................................................................... 20...........
Pemohon Diperiksa Disetujui

Karyawan Contractor PT. GAM HRD HSE Kepala Teknik

Representative Custodian PT. GAM PT. GAM Tambang
Lampiran :
 Pas Photo 3 X 4 Berwarna
 Photocopy KTP dan SIM yang masih berlaku
 PhotocopySIO yang masih berlaku (untuk pengoperasian alat Angkat)
 PhotocopyMine Permit dan SIMPER lama(untuk pengajuan perpanjangan dan atau Perubahan DataMine Permit dan SIMPER)
Note :
* No. ID diberikan Oleh HRD PT. GAM
* Beri tanda √ pada kotak yang dipilih
*SIMPER F = Full R = Restricted P = Periodically

GAM-FRM-HSE06-Rev.01
GAM-FRM-HSE06-Rev.01