FR. APL-02.

ASESMEN MANDIRI
Judul Pengawas Operasional Madya (POM)
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Unit Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Sebagai POM
Kompetensi: (PMB.PO02.009.01)
Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kolom ‘K’ (kompeten) jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan
tugas-tugas ini.
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Melaksanakan tanggung jawab sebagai POM
 Laporan Over Inspeksi
2. Melaksanakan tugas sebagai administrator sesuai
kewajibannya yang telah diatur  Laporan membuat
Program kerja
keselamatan
3. Melaksanakan prinsip-prinsip manajemen keselamatan
pertambangan
pertambangan dan pengelolaan lingkungan dalam kegiatan
pertambangan mineral dan batubara  Laporan melaksanakan
program keselamatan
pertambangan

Unit Mengelola Keselamatan Pertambangan

Kompetensi: (PMB.PO02.010.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Membuat program keselamatan pertambangan
□ Laporan membuat &
melaksanakan Program kerja
2. Mengomunikasikan program keselamatan pertambangan kepada keselamatan pertambangan
seluruh tingkatan pekerja dan manajemen
 Laporan mengkomunikasikan
program keselamatan
3. Melaksanakan program keselamatan pertambangan
pertambangan kepada seluruh
tingkatan pekerja dan manajemen

Unit Mengelola Lingkungan Pertambangan

Kompetensi: (PMB.PO02.011.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

1
1. Membuat program pengelolaan lingkungan pertambangan  Laporan membuat program
pengelolaan lingkungan
pertambangan
2. Mengkomunikasikan program pengelolaan lingkungan pertambangan □ Laporan mengomunikasikan
kepada pekerja dan manajemen terkait
program pengelolaan lingkungan
pertambangan kepada pekerja
dan manajemen terkait

3. Melaksanakan program pengelolaan lingkungan pertambangan □ Laporan melaksanakan program

pengelolaan lingkungan
pertambangan

Unit Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan

Kompetensi: (PMB.PO02.012.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Membuat program pencegahan keadaan darurat
□ SOP Keadaan darurat

2. Melaksanakan program pencegahan keadaan darurat

□ Laporan Melaksanakan program
pencegahan keadaan darurat
□ Laporan Melaksanakan
3. Melaksanakan pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat Pengelolaaan kesiapsiagaan
keadaan darurat

Unit Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara

Kompetensi: (PMB.PO02.013.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Membuat program konservasi mineral dan batubara
□ SOP Konservasi

□ Laporan Mengomunikasikan
2. Mengomunikasikan program konservasi mineral dan batubara program konservasi mineral dan
kepada pekerja dan manajemen terkait batubara kepada pekerja dan
manajemen terkait
3. Melaksanakan program konservasi mineral dan batubara □ Melaksanakan program
konservasi mineral dan
batubara

Unit Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan Batubara

Kompetensi: (PMB.PO02.014.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Membuat program penerapan Kaidah Teknis Pertambangan
□ Laporan program perencanaan
2. Mengkomunikasikan program penerapan kaidah teknis kaidah teknis kegiatan
pertambangan kepada pekerja dan manajemen terkait penambangan

3. Melaksanakan program penerapan kaidah teknis pertambangan

□ Laporan mengkomunikasikan
program penerapan kaidah teknis

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2018 FORM APL-02

2
 pertambangan kepada pekerja
dan manajemen terkait
□ Melaksanakan kaidah teknis
pertambangan

Unit Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara

Kompetensi: (PMB.PO02.015.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Melakukan perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa
pertambangan □ Program pengawasan kegiatan
usaha jasa pertambangan

2. Mengimplementasikan program pengawasan kegiatan usaha jasa □ Laporan mengimplementasikan

pertambangan program pengawasan kegiatan
usaha jasa pertambangan

3. Melakukan evaluasi hasil pengawasan kegiatan usaha jasa □ Laporan melakukan evaluasi hasil
pertambangan pengawasan kegiatan usaha jasa
pertambangan
Unit Mengawasi Standarisasi Pertambangan Mineral dan Batubara
Kompetensi: (PMB.PO02.0016.01)
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Memahami standar pada kegiatan pertambangan mineral dan
batubara □ SNI di Pertambangan
□ Laporan membuat standar pada
2. Membuat standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara kegiatan pertambangan mineral
dan batubara

3. Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan □ Laporan menerapkan standar
batubara pada kegiatan pertambangan
mineral dan batubara

Nama Kandidat : Tanggal: Tanda Tangan Kandidat:

19 Januari 2020

Danang Ary Setiyadi

Ditinjau oleh Pelatih dan / atau Asesor
o Nama Pelatih Rekomendasi: Tanda Tangan dan
dan / atau Tanggal:
1. Asesmen dapat/ tidak dapat*) dilanjutkan
Asesor:
2. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen asesmen dalam
VET. 2008