KOP PERUSAHAAN

Nomor : ............................................
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Kartu Pengawas Operasional
(KPO)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Kalimantan Tengah
UP. Koordinator Inspektur Tambang
Di -
Palangka Raya

Sehubungan dengan terbitnya Peraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral R.I.
Nomor 26 Tahun 2018 Tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik dan
Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara, Keputusan Menteri Energi Dan Sumber
Daya Mineral R.I. Nomor 1827K/30/MEM/2018 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan Yang Baik sebagaimana Lampiran I huruf C angka 9 “Kartu Pengawas
Operasional selanjutnya disebut KPO adalah kartu yang dimiliki oleh pengawas Operasional
yang diterbitkan dan disahkan oleh KaIT/Kepala Dinas atas nama KaIT”.

Berdasarkan hal tersebut di atas maka kami mohon agar dapat diterbitkan Kartu
Pengawas Operasional sesuai Kepmen ESDM tersebut. Sebagai bahan pendukung kami
lampirkan data-data sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

.................. , .................. 2019

PT. ................................... ,

.................................
Kepala Teknik Tambang