Be GeMS

KMPP 7

INVESTIGASI KECELAKAAN
DAN PELAPORAN

1
Training Rules

Emergency Procedure On time Silent Mode

Stay Focus Participate Listen the Training

2
Enjoy the Training
Investigasi Kec. & Pelaporan

Y
X

3
Investigasi Kec. & Pelaporan

K
J B

4
Investigasi Kec. & Pelaporan

5
Investigasi Kec. & Pelaporan
Insiden & Eksiden

Insiden adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan yang dapat menurunkan
produktivitas tenaga kerja dan peralatan.
Insiden sering juga disebut dengan hampir kecelakaan (near miss/ near
accident), dan disini tidak ada orang yang cidera atau kerusakan alat

Eksiden/ kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak direncanakan, tidak

dikendalikan dan tidak diinginkan yang mengakibatkan cideranya seseorang,
kerusakan alat, produksi terhenti, dan bahkan ketiga-tiganya.

6
Investigasi Kec. & Pelaporan
Tujuan Investigasi Kecelakaan

Tujuan investigasi:
Mencari fakta-fakta dan penyebab kecelakaan sehingga dapat
diambil tindakan pencegahan, agar kecelakaan yang
serupa/sama tidak terulang kembali.

7
Investigasi Kec. & Pelaporan
Mengapa Melakukan Investigasi & Analisis Insiden?

8
Investigasi Kec. & Pelaporan
Hambatan Pelaporan Kecelakaan
Takut Catatan K3 Group tdk Baik krn ada Tidak Mengerti Manfaat dari Kecelakaan
Catatan Kecelakaan yang Dilaporkan

Tidak Ingin Pekerjaannya Terganggu

Takut Catatan Pribadi Menjadi Buruk dan
Terhambat Kariernya
Tidak Ingin Adanya Perubahan Sikap dari
Pengawas
Takut Terhadap Perawatan Dokter
Menganggap bahwa Kecelakaan adalah Suatu
Takut Tindakan Disiplin Pelanggaran/ Kesalahan

Takut Reputasi Jelek Tidak Menyukai Perawatan karena Alasan

Pribadi/ karena Perbedaan/ Persamaan Jenis
Kelamin
9
Investigasi Kec. & Pelaporan
Pemeriksa

Pengawas Langsung:
FAC, NDL, RAC DAN NEAR MISS
Management Menengah:
LTA DAN YANG LEBIH SERIUS
Tim Gabungan:
FATAL/ MATI

10
Investigasi Kec. & Pelaporan
Pemeriksaan Insiden/ Eksiden Oleh Supervisor

Interes pribadi
Paham pekerja dan kondisi

Paham bagaimana untuk dpt informasi

Harus mulai/ambil tindakan perbaikan

Ada keuntungan :
Bukti perhatian
Produktivitas naik
Biaya operasi kurang
Kendali/ Otoritas
11
Investigasi Kec. & Pelaporan
Kriteria Kecelakaan Tambang

1. benar-benar terjadi, yaitu tidak diinginkan, tidak direncanakan, dan

tanpa unsur kesengajaan;
2. mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin
oleh kepala teknik tambang (KTT) atau penanggungjawab teknik dan
lingkungan (PTL);
3. akibat kegiatan usaha pertambangan atau pengolahan dan/atau
pemurnian atau akibat kegiatan penunjang lainnya;
4. terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau
setiap saat orang yang diberi izin; dan
5. terjadi di dalam wilayah kegiatan usaha pertambangan atau wilayah
proyek.

Sesuai KEPMEN 1827 Th 2018

12
Investigasi Kec. & Pelaporan
Penyelidikan Kecelakaan & Kejadian Berbahaya
Kecelakaan dan kejadian berbahaya dilakukan penyelidikan oleh KTT, PTL,
atau Inspektur Tambang berdasarkan pertimbangan KaIT/Kepala Dinas atas
nama KaIT. KTT/PTL segera melakukan Penyelidikan terhadap semua
kecelakaan dan kejadian berbahaya dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
2 kategori yang perlu diperhatikan terkait LK/ TKK yaitu…
Hal yang dianggap perlu untuk keberlangsungan pekerjaan dari
persetujuan KTT,

Keadaan ditempat kecelakaan hanya dapat diubah dengan persetujuan

KAIT atau Kepala dinas atas nama Kait sesuai dengan kewenangannya.

(Untuk kondisi Emergency-pertolongan korban, dapat merubah LK/ TKK)

Sesuai KEPMEN 1827 Th 2018
13
Investigasi Kec. & Pelaporan
Eksiden/ Kecelakaan
Kejadian yang tidak direncanakan, tidak dikendalikan dan tidak
diinginkan
Yang mengakibatkan cideranya seseorang, kerusakan alat,
produktivitas terhenti dan bahkan ketiga-tiganya

Kunci Kecelakaan
Tidak diinginkan/ direncanakan

Kontak dengan bahan/ zat atau sumber energy, diatas batas kekuatan

Mengakibatkan cidera, kerusakan, atau produksi terhenti

14
Investigasi Kec. & Pelaporan
Contoh Kecelakaan
Benturan

Kena benturan

Kait/ jepit

Jatuh pada level yang sama

Jatuh kelevel yang lebih rendah

Kena/ kontak dengan (listrik,temperatur ekstrim, suara bising, getaran, dll)

Isap/ serap/ telan (gas, zat kimia, debu, dll)

Forsir tenaga
15
Investigasi Kec. & Pelaporan
Akibat Kecelakaan

C I D E R A/ M A T I

KERUSAKAN ALAT

PRODUKSI TERHENTI

16
Investigasi Kec. & Pelaporan
Faktor Kecelakaan

MANUSIA

P E R A L ATA N
M AT E R I A L

METHODE

LINGKUNGAN

17
Investigasi Kec. & Pelaporan
MANUSIA P E R A L ATA N

• Eksekutif (Penentu Kebijakan) Alat gali

• Perekayasa (Engineer) Alat muat

• Teknisi Alat angkut/ pemindah

• Manager-Manager Alat pengolah

• Pengawas (Supervisor) Perkakas (Tools)

• Pelaksana/ Pekerja Dll

18
Investigasi Kec. & Pelaporan
M AT E R I A L LINGKUNGAN

• Bijih Tambang (Batu, Pasir, dll) Kebisingan

Debu
• Bahan Kimia
Getaran
• Barang-barang (Besi, Kayu, dll) Pencahayaan
Gas Berbahaya/ Beracun
• Bahan Peledak Radiasi
• Dll Temperatur/ Suhu Panas/ Dingin
Dll

19
Investigasi Kec. & Pelaporan
Klasifikasi Kecelakaan

20
Investigasi Kec. & Pelaporan
Klasifikasi Kecelakaan
FAC (First Aid Case)
Korban mendapat pengobatan P3K

NDL/ MTC (Non Day Lost/ Medical Treatment Case)

Korban mendapat pengobatan seperti dijahit, dsb

RAC (Restricted Activity Case)

Korban harus kerja ringan setelah kecelakaan pada gilir kerja berikutnya

LTA/ LTI (Lost Time Accident/ Lost Time Injury)

Korban tidak bisa bekerja kembali pada gilir kerja berikutnya

FATAL
Korban meninggal akibat kecelakaan
21
Investigasi Kec. & Pelaporan
Rasio Kecelakaan
Dari penelitian menunjukkan

Major/ bahwa dari kejadian hampir

Fatal
celaka akan timbul suatu
Minor Inciden kecelakaan yang mengakibatkan
kerusakan alat, selanjutnya akan
Property Damage
timbul kecelakaan yang berakibat
Near-Misses or First Aid cidera ringan, dan akhirnya akan
timbul cidera berat bahkan fatal.

22
Investigasi Kec. & Pelaporan
Teori Gunung Es

Nilai pengobatan akibat cedera atau sakit

$ Nilai pembukuan dari kerusakan barang

$ Biaya lain-lain yang tidak diasuransikan

23
Investigasi Kec. & Pelaporan
Teori Swiss Cheese
Gagal dalam semua
aspek layer adalah
penyebab dari
insiden – Teori Swiss
cheese

PT Berau Coal akan memperbaiki cara analisa investigasi insiden dengan mengidentifikasi 5 layer yg dapat mencegah insiden

SISTEM BEKERJA SELAMAT

Layer I Layer II Layer III Layer IV Layer V

Organization’s
Work Readiness
Roles & Plan Readiness Preventive Defence Contact Defence
and Monitoring
Responsibilities

Investigasi: menggunakan Sistem Bekerja Selamat

24
Investigasi Kec. & Pelaporan
Sistem Bekerja Selamat
PT Berau Coal akan memperbaiki cara analisa investigasi insiden dengan mengidentifikasi 5 layer yg dapat mencegah insiden

SISTEM BEKERJA SELAMAT

Layer I Layer II Layer III Layer IV Layer V

Organization’s
Work Readiness
Roles & Plan Readiness Preventive Defence Contact Defence
and Monitoring
Responsibilities

Layer Pemilik Proses Definisi

Organization’s Roles &

I Management Memastikan terdapatnya Sistem Manajemen K3
Responsibilities
Memastikan kesiapan rencana kerja dan rencana
II Plan Readiness Perencana Kerja
pengendaliannya
Work Readiness and Pengawas & - Memastikan kesiapan bekerja di awal shift
III
Monitoring Pekerja langsung - Pengawasan pada saat pekerjaan berlangsung

-Memastikan konsistensi pengawasan (melalui teknologi)

IV Preventive Defense Management
-Mencegah human error/ violation (melalui teknologi)

V Contact Defense Pekerja langsung Pengendalian untuk mengurangi severity saat insiden

25
Investigasi Kec. & Pelaporan
Berikut detail dari bagaimana sistem bekerja selamat berfungsi untuk mencegah insiden dengan beberapa layer pencegahan
Layer I Layer II Layer III Layer IV Layer V

Scope Organization’s Roles &

Plan Readiness
Work Readiness and Preventive
Contact Defense
Responsibilities Monitoring Defense

1. HIRA 1. JSA 1. P5M 1. Fatigue 1. APD

2. Management Review 2. Rencana kerja (weekly-up 2. DOP Alarm 2. Guarding
3. Regulation compliance plan) 2. LOTO 3. Tanggul
3. P2H (incl. emergency
4. SOP (Policy, Procedure, IK, Std & 3. Design equipment) 3. In Cabin 4. ROPS
form) 4. Standarisasi Tools 4. Kondisi area kerja Camera
5. Emergency
5. Do’s & Don’ts Policy 5. Tools Inspection 5. Pemenuhan rambu 4. Geotech Response
RADAR
6. 26 High Risk Activity 6. Lingkungan kerja 6. Last Minutes Check 6. Safety
5. Speed Devices
7. Golden Rules 7. Maintenance 7. Pengawasan pekerjaan Awareness
8. Emergency Preparedness oleh pengawas Monitoring 7. Control
8. Resources
system
Activity

9. Organizational Structure & Leadership 9. HSE Campaign 8. Safety Patrol 6. GPS

10. Pengelolaan kontraktor (CHSEMS) 10. Pembelian dan Penanganan 9. Pelaksanaan pekerjaan 7. CCTV
Material (Material handling) sesuai SOP
11. Izin Operasi
11. Safety Accountability 10. Fit to Work (Mental &
12. Rencana K3L Physical)
Program (SAP)
13. Training Kompetensi 11. Drugs / Alcohol influence
12. Incident Investigation &
14. Management of Change Reporting 12. Fatigue Test
15. Personal Permit (ID/ SIMPER/ 13. Safety Dashboard &
Sistem Bekerja Selamat
13. Izin Kerja Khusus
KIMPER) Evaluation
14. Security Check & Patrol
16. Audit (internal dan eksternal)
17. Compliance Assessment
18. Recruitment (incl. psikososial)
19. Commissioning
20. MCU
21. Hubungan Industrial
22. Social & Community Development

26
Investigasi Kec. & Pelaporan
Layer 1:
No ACTIVITY DIC OUTCOME
1 HIRA System Development HIRA

Organization’s Roles 2 Management Review System Development Notulen Management Review

& Responsibilities
3 Regulation compliance System Development Laporan Pemenuhan Peraturan
4 SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) System Development SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form)
5 Do’s & Don’ts Policy System Development Do’s & Don’ts Policy
6 26 High Risk Activity System Development List 26 High Risk Activity
7 Golden Rules System Development Golden Rules
8 Resources All Laporan Resources
9 Organizational Structure & Leadership HR Struktur Organisasi, Roles, Penunjukkan dan Evaluasi PJO
10 Pengelolaan kontraktor (CHSEMS) VQ, GMOC Vendor Master Data, Evaluasi Kinerja kontraktor
11 Izin Operasi GMOC SIO
12 Rencana K3L Safety Ops., ENV Dokumen Rencana K3L
13 Training & Kompetensi HSECT Sertifikat training & kompetensi
14 Personal Permit (ID/ SIMPER/ KIMPER) HSECT ID/SIMPER/KIMPER
15 Management of Change Ops. Compliance Dokumen MOC
16 Compliance Assessment Ops. Compliance Laporan CA
17 Commissioning Ops. Compliance SKO
18 Audit (internal dan eksternal) Internal Audit Laporan Audit
19 Recruitment (incl. psikososial) Talent Acquisition Profil Karyawan
20 MCU HRO Hasil Pemeriksaan
21 Hubungan Industrial IR Pemenuhan peraturan ketenagakerjaan
22 Social & Community Development Comdev Laporan Comdev

27
Investigasi Kec. & Pelaporan
Layer 2: Plan Readiness

No ACTIVITY DIC OUTCOME

1 JSA Seluruh Pengawas JSA

2 Rencana kerja (weekly-up plan) All Rencana Kerja

3 Safety Accountability Program (SAP) Seluruh Pengawas Laporan SAP
Mine Plan, CHID, CSID,
4 Design Design
FPM, GS AFIM
5 Standarisasi Tools Ops. Compliance Laporan Tools Management
6 Tools Inspection Ops. Compliance Laporan Tools Management
7 Maintenance FPM Laporan Maintenance
8 Emergency Preparedness ER&SS Laporan Ketersediaan Fasilitas Emergency
9 HSE Campaign ER&SS Laporan Pelaksanaan Campaign
Pembelian dan Penanganan Material Procurement &
10 BAST, GR
(Material handling) Logistics
11 Incident Investigation & Reporting HSE Div. Laporan Investigasi
12 Lingkungan kerja OHS Laporan Pemantauan dan Pengukuran
13 Safety Dashboard & Evaluation OHS Dashboard dan alert information

28
Investigasi Kec. & Pelaporan
Layer 3: Work Readiness and Monitoring

No ACTIVITY DIC OUTCOME

1 P5M All Bukti P5M
2 P2H (incl. emergency equipment) All Laporan P2H
3 Kondisi area kerja All Pemeriksaan area kerja
4 Pengawasan pekerjaan oleh pengawas All Observasi pekerjaan oleh pengawas
5 Pelaksanaan pekerjaan sesuai SOP All Checklist Pekerjaan
6 Fit to Work (Mental & Physical) All Formulir Fit to Work
7 Pemenuhan rambu Mine Ops. Laporan Pemenuhan Rambu
8 Last Minutes Check Mine Ops. Laporan Last Minutes Check
9 DOP Short Term Mine Plan DOP
10 Safety Patrol Safety Ops. Laporan Inspeksi & Observasi
11 Drugs/Alcohol Influence HR, OHS Hasil Pemeriksaan
12 Fatigue Test OHS Hasil fatigue test
13 Izin Kerja Khusus Ops. Compliance Izin Kerja
14 Security Check & Patrol Security Laporan Inspeksi & Observasi

29
Investigasi Kec. & Pelaporan
Layer 4: Preventive Defense
No ACTIVITY DIC OUTCOME

1 Fatigue Alarm Mine Ops. Alarm

2 GPS Mine Ops. Laporan Data GPS

3 CCTV Mine Ops. Rekaman CCTV
4 In Cabin Camera Mine Ops. Rekaman In Cabin Camera
5 Geotech RADAR G&H Laporan Geo Radar
6 LOTO FPM LOTO
7 Speed Awareness Monitoring Safety Ops. Laporan Data SAM

Layer 5: Contact Defense

No ACTIVITY DIC OUTCOME

1 APD All

2 Safety Devices All.

3 Control System All
4 Guarding All
5 Tanggul Mine Ops.
6 ROPS All
7 Emergency Response ER&SS Laporan CCR dan Penanganan Korban

30
Investigasi Kec. & Pelaporan

31
Investigasi Kec. & Pelaporan

In this fatal accident a haul truck pulled out to cross an intersection and ran over the utility truck.
32
Investigasi Kec. & Pelaporan
Tahap Investigasi
1. Tanggap Darurat 2. Pengumpulan Data

 Pengendalian POSITION

 P3K SAKSI LANGSUNG

 PEOPLE
 Cegah kecelakaan lanjutan/kedua SAKSI TIDAK LANGSUNG
 Identifikasi fakta-fakta  PART

 Perlindungan fakta-fakta
 PAPER
 Identifikasi kerugian
 PROSES
 Lapor manager/atasan

33
Investigasi Kec. & Pelaporan
Tahap Investigasi
2. Pengumpulan Data & Informasi Wawancara Saksi
 Diskribsi kecelakaan 1. Maksud & tujuan
2. Apa dan bagaimana
 Wawancara saksi
3. Gunakan alat bantu
 Sketsa & peta
4. Tempat yang tepat
 Photo-photo
5. Secara terpisah
 Cek catatan-catatan 6. Khusus pribadi saksi
 Uji material/ analisa bgn.tdk. 7. Cek ulang maksud saksi
berfungsi 8. Catat hal khusus/vital
 Uji peralatan 9. Tindakan koreksi saksi
 Rekontruksi 10. Buka jalur informasi
34
Investigasi Kec. & Pelaporan
Tahap Investigasi
3. Evaluasi & Analisa 4. Tindakan Perbaikan/ Koreksi

 Teori Swiss Cheese  Pengendalian alternativ

 IPLS  Kemungkinan terulang rendah

 ICAM  Potensi kerugian rendah

 Perbaikan sementara

 Perbaikan permanen

 Dokumentasi & Laporan

35
Investigasi Kec. & Pelaporan
Tahap Investigasi
5. Kesimpulan & Rekomendasi

 Pelaporan
 Rekomendasi/ koreksi
Rekayasa
Cara kerja/ Prosedur
Penempatan orang & penetapan tugas
Administrasi & disiplin

36
Investigasi Kec. & Pelaporan
Accident Investigasi
At the Scene

Who People
What Part, equipment, tools, materials, etc
When Paper, records, logs, schedules, procedures
Where Position, location and movement

37
 Be GeMS

TERIMA KASIH

38