KECELAKAAN
Root Cause :
- Less concentration of the Operator.
- Operator sleepy (not enough rest) – Just have a baby.
A trailer with 40 tones of coal slip into a
- Over speed.
bush at the
- Extent right
working side of without
period the road 1 Operator - Fatal
leave.
- Less Traffic Sign.
Root Cause :
• No clear sign of
parking area.
• Undisciplined –
Ford Ranger not
use safety stick.
• No LIGHTING
standard for
working in the
night.
• Not clear Hazard
3
HD 785 vs Light Vehicle Identification.
Root Cause :
• Over speed (both –
Dump Truck & Ford
Ranger).
• Inadequate lighting.
• Unsafe condition -
Hill beside the
crossroad.
• Not clear job of
Traffic Man.
• Inadequate Hazard
Identification.
• Production Target
System.
4 • Not effective warning
system
Root Cause :
• Less concentration of the
Operator.
• Lack of daily inspection.
• break is failure
• Commissioning case.
• Routine Induction .
TUJUAN
PEMERIKSAAN
Mencari fakta-fakta dan penyebab
kecelakaan, sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan, agar kecelakaan
yang serupa tidak terulang kembali.
Hambatan Pelaporan
Kecelakaan
• Takut catatan/record tidak baik.
• Takut terkena sanksi disiplin.
• Takut reputasi jelek.
• Tidak ingin pekerjaan terganggu.
PEMERIKSA
Pengawas Langsung :
01
Fatal Incident, Non-Day Lost,
Restricted Work Case dan Near miss
Manajemen Menengah :
02
Lost Time Injury, dan yang lebih serius
Tim Gabungan:
03
Fatal Incident/Mati
PEMERIKSAAN INCIDENT/ACCIDENT
OLEH SUPERVISOR
Interest pribadi
Text Here
.
• Tidak Diinginkan / Direncanakan
PENGERTIAN • Kontak dengan bahan/zat atau sumber Energi diatas
batas kekuatan
KECELAKAAN • Mengakibatkan Cidera, Kerusakan atau produksi
terhenti
KECELAKAAN :
TERBENTUR TERKAIT/TERJEPIT
MANUSIA
METODE
MATERIAL
LINGKUNGAN
MANUSIA
EKSEKUTIF PENENTU
MANAGER
KEBIJAKAN
PEREKAYASA /ENGINEER
PENGAWAS/SUPERVISOR
TEKNISI PELAKSANA/PEKERJA
MESIN ATAU PERALATAN
PERKAKAS/
ALAT TOOL
PENGOLAH
ALAT ANGKUT/
ALAT MUAT PEMINDAH
ALAT GALI
MATERIAL
BIJIH
BAHAN KIMIA BESI, KAYU, KERTAS BAHAN PELEDAK.DLL
TAMBANG/BATU,PASIR
DLL
LINGKUNGAN (ENVIROMENTAL)
01 KEBISINGAN
02 DEBU
03 GETARAN
04 PENCAHAYAAN
05 RADIASI,SUHU PANAS/DINGIN
KLASIFIKASI KECELAKAAN
RinganRingan
Berat
Mati
RASIO KECELAKAAN
Peramida ini
menunjukkan tidak
ada pengendalian
terhadap Nearmiss
(Nilai Suatu Kecelakaan)
Injury & Illness Cost
•Medical
•Lost Time
Property, Process,
Material & Others Cost
•Production
•Building or Plant
•Tool & Equipment
•Legal Fees
•Emergency Supplies
•Lain-lain
Pandangan terhadap
mengapa kecelakaan terjadi
25
PANDANGAN TERHADAPMENGAPA
KECELAKAAN TERJADI
THE SHEL
MODEL
HUMAN ERROR
JAMES REASON
Kegagalan Baricade
DEFINISI
PENYELIDIKAN
Suatu proses sistematis untuk
menentukan penyebab utama / akar
masalah suatu insiden dengan tujuan
menentukan tindakan terencana
untuk mencegah terjadinya insiden
yang sama atau serupa
MODEL PENYEBAB INSIDEN
PENGENDALIAN TAHAP PASCA KONTAK
Contoh
• Kesiapsiagaan tanggap darurat
• Rescue dan PPPK
• Pengendalian kebakaran dan peledakan
• Pengendalian tuntutan ganti rugi
• Salvage
• Pembersihan
• Reparasi alat dan fasilitas kerja
• Pengendalian sampah atau sisa
PENGENDALIAN
TAHAP KONTAK
• Contoh
• Prosedur penggembokan (lock out) tidak • Bagian benda kerja atau material yang
sesuai tajam
❑ FAKTOR
PRIBADI
❑ FAKTOR
PEKERJAAN
FAKTOR PRIBADI
• KURANG KEMAMPUAN:
• SECARA FISIK
• SECARA MENTAL
• KURANG PENGETAHUAN
• KURANG KETRAMPILAN
• S T R E S:
• SECARA FISIK
• SECARA MENTAL
• MOTIVASI KELIRU/KURANG
KURANG
KEMAMPUAN
❑ FISIK:
▪ Tinggi, berat, kekuatan,
jangkaun
▪ Penglihatan, pendengaran,
▪ Penciuman, pernafasan,
kesehatan
❑ MENTAL:
▪ Gamang, ketakutan
▪ Bakat, ketangkasan rendah
▪ Kecerdasan rendah
▪ Reaksi lamban
▪ Pelupa, attitude
STRESS
❑ FISIK:
▪ Lelah karena beban tugas/waktu
▪ Kurang istirahat
▪ Lelah karena over sensory (rasa/bau)
▪ Temperatur extrem
▪ Kurang oksigen
▪ Pengaruh obat-obatan
❑ MENTAL:
▪ Terlalu emosi
▪ Lelah secara pikiran (masalah pribadi)
▪ Penyakit yg mengganggu pikiran
▪ Frustasi,dll
MOTIVASI
KELIRU/KURANG
• Keuntungan pribadi (hemat waktu, tenaga,dll)
• Rangsangan bonus (over working)
• Terlalu diperhatikan pengawas (pekerja
bahaya)
• Kerja aman menjadi aneh, lucu,jijik (reaksi
negatif)
FAKTOR PEKERJAAN
• Kepemimpinan dan pengawasan
kurang
• Rekayasa kurang
• Pemeliharaan kurang
• Material,perkakas, dan peralatan
kurang
• Standar kerja kurang
• Pengadaan kurang
• Salah penggunaan
• Pemakaian dan kerusakan
• Leadership & administrasi
Pengendalian pada tahap •
•
Training bagi manajemen
Inspeksi Terencana
pra-kontak •
•
Analisa & prosedur kerja
Penyelidikan insiden
• Observasi kerja
• Kesiagaan gawat darurat
• Peraturan perusahaan
• Analisa insiden
• Training bagi karyawan
• Alat pelindung diri
• Pelayanan kesehatan
• Sistem Evaluasi Program
• Kendali Rekayasa & Pengadaan
• Komunikasi Personal
• Pertemuan Kelompok
• Promosi Umum
• Penerimaan & Penempatan
• Laporan & Dokumentasi
• Off the Job Safety
KURANG KENDALI
❑ POSITION
Saksi langsung
❑ PEOPLE
Saksi tidak langsung
❑ PART
❑ PAPER
PENGUMPULAN DATA &
INFORMASI • Diskribsi kecelakaan
• Wawancara saksi
• Sketsa & peta
• Photo-photo
• Cek catatan-catatan
• Uji material /analisa bagian
tidak berfungsi
• Uji peralatan
• Rekonstruksi
WAWANCARA SAKSI
• Maksud & tujuan
• Apa dan bagaimana
• Gunakan alat bantu
• Tempat yang tepat
• Secara terpisah
• Khusus pribadi saksi
• Cek ulang maksud saksi
• Catat hal khusus/vital
• Tindakan koreksi saksi
• Buka jalur informasi
EVALUASI & ANALISA
• Teori sebab akibat (domino)
• Penyebab kecelakaan
• Penyebab langsung
• Penyebab dasar
• Cakup kekurangan manajemen
TINDAKAN PERBAIKAN/KOREKSI
• Pengendalian alternatif
• Kemungkinan terulang
rendah
• Potensi kerugian rendah
• Perbaikan sementara
• Perbaikan permanen
• Dokumentasi & Laporan
KESIMPULAN &
REKOMENDASI
• Pelaporan
• Rekomendasi/koreksi
• Rekayasa
• Cara kerja /Prosedur
• Penempatan orang & penetapan
tugas
• Administrasi & disiplin
INCIDENT INVESTIGATION FLOW
Tak ada proses yang menghianati hasil akhir.
Tidak ada rejeki yang tertukar. Jika kita focus
dalam menjalani niatmu.