Training Investigasi

Insiden yang Efektif dan

Training Analisa
QHSSE Department
MENGAPA PELATIHAN INI PERLU ?

• Kualitas Investigasi masih Rendah :

– Belum Mampu Menemukan Penyebab Dasar
– Tindakan Perbaikan Tidak Efektif

• Insiden dg Penyebab yg Sama Terulang

(Repetitive Incident)
NAPOLEON BONAPARTE :
“Tidak Ada Prajurit yang Jelek, yang
Ada Hanyalah Perwira yang Bodoh”
TUJUAN TRAINING INVESTIGASI

• Peserta Mampu Mengumpulkan Data – Data

Pendukung untuk Investigasi,
• Peserta Mampu Melakukan Interview Korban /
Saksi dengan Baik,
• Peserta Mampu Mengidentifikasi Penyebab
Langsung / Dasar dari Suatu Insiden,
• Peserta Mampu Menyusun Tindakan Korektif
yang Efektif,
• Peserta Mampu Membuat atau Mengevaluasi
Laporan Penyelidikan Insiden dengan Baik.
 PENYELIDIKAN / INVESTIGASI
“Suatu proses yang sistematis untuk menemukan /
mengungkap penyebab dasar / akar masalah dari
suatu masalah (insiden) dengan tujuan untuk
menentukan tindakan perbaikan, sehingga
masalah (insiden) dengan penyebab yang
sama dapat dicegah”.
INVESTIGATION IS…..

FACT & FAULT FINDING

( Not to Blame Someone)
 Perkembangan mulai dari H W Heinrich, 1931 – Frank Bird Jr., USA – Dr. William Haddon, 1926 – NOSA.

MANAGEMENT SYSTEM

CEDERA/KERUSAKAN ALAT/TIDAK
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF
SUB STANDAR ACT & CONDITION
FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN
KURANGNYA PENGAWASAN

BIAYA / KERUGIAN
PROFIT
PENYEBAB DASAR / PENYEBAB
TIDAK LANGSUNG LANGSUNG
 Contoh
AGC Certificate
$1
 Pengobatan / Perawatan
• Kompensasi
BIAYA / KERUGIAN

2008 : US$ 3,253,643

• Kerusakan
• Terlambat & Gangguan
Produksi
• Biaya Legal Hukum
• Biaya Penanganan Gawat
Darurat
$5 - $50 • Sewa / Beli Peralatan
Pengganti
• Waktu / Biaya
Penyelidikan
• Training Karyawan
• Turunnya Citra
Sumber : International Loss Control Institute
 KECELAKAAN / INSIDEN

“Suatu kejadian yang tidak direncanakan

INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

atau tidak diinginkan, dimana terjadi

pertemuan dua bahaya atau lebih, dan
mengakibatkan kerugian (kerusakan
property / luka pada orang / kerusakan
lingkungan / gangguan proses produksi)
pada derajat apapun”.
 KECELAKAAN KERJA
• Terjadi Saat Karyawan Melakukan
Pekerjaan,
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

• Cakupan Diperluas  Hubungan

Tidak Langsung dg Pekerjaan :
– Traveling
– Pekerjaan Pendukung
 KRITERIA KECELAKAAN
• Benar–Benar Terjadi,

• Mengakibatkan Cidera Pekerja

atau crew,
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

• Akibat Kegiatan,

• Terjadi pada Jam Kerja,

• Terjadi di Dalam Wilayah Kerja

KATEGORI KECELAKAAN
• Cidera Ringan. Hari hilang : 1 hari–3 minggu.
• Cidera Berat :
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

– Hari Hilang > 3 minggu.

– Cacat tetap.
– Keretakan tulang : tengkorak, punggung, pinggul,
lengan, paha / kaki.
– Pendarahan di dalam / pingsan karena kekurangan
oksigen.
– Luka berat / terbuka yg berpotensi cacat tetap.
– Lepasnya persendian.

• Mati / Fatality. Meninggal < 24 jam setelah

insiden.
 CIDERA BERAT / MATI :

• Wajib Segera Dilaporkan.

INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

• Lokasi Insiden Tidak Boleh Diubah,

Kecuali Alasan Penyelamatan.

• Tim Melakukan Investigasi.

 PENYEBAB LANGSUNG

• Tindakan Tidak Aman

SUB STANDAR ACT & CONDITION

• Kondisi Tidak Aman

• Bisa Lebih dari Satu

• Ditemukan Tanpa Analisa

 SUB–STANDARD ACT SUB–STANDARD CONDITION
(TINDAKAN TIDAK AMAN) (KONDISI TIDAK AMAN)

• Overspeeding. • Jalan licin.

• Melanggar rambu. • Ban “gundul”.

• Tidak Memakai APD. • Grade jalan 16%.

SUB STANDAR ACT & CONDITION

• Mendorong unit amblas. • Bising.

• Mundur tanpa melihat • Penumpukan Barang

spion. yg Salah.

• Tidak Mengikuti SOP. • Sempit / Ruang

Gerak
• Jarak beriringan terlalu Terbatas.
dekat.
• Jalan
bergelombang.
PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG
• Faktor Pribadi : “karakter /
bawaan lahir”.

• Faktor Pekerjaan : Efek dari

FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN

Pengaturan / Sistem Kerja

yg Salah.

• Melahirkan Tindakan /
Kondisi Tidak Aman.

• Perlu Analisa utk

Menemukannya.
 KURANGNYA PENGAWASAN
(LACK OF CONTROL)

• Partisipasi & Komitmen

• Sistem / Prosedur :
– Manual
– Kebijakan
KURANGNYA PENGAWASAN

– IBPR
– SOP, Standar Parameter, dll.

• Implementasi Sistem /
Prosedur.
• Evaluasi Sistem /
Prosedur.
SISTIMATIKA INVESTIGASI INSIDEN :
Step – 1 : Segera ke Lokasi Insiden.

Step – 2 : Identifikasi Saksi & Data Pendukung.

Step – 3 : Menentukan Tim Investigasi.

Step – 4 : Interview Korban & Saksi.

Step – 5 : Identifikasi Penyebab Langsung.

Step – 6 : Analisa Penyebab Dasar.

Step – 7 : Menyusun Tindakan Perbaikan.

Step–1 : Segera ke Lokasi Insiden

• Melihat Lebih Baik daripada

Mendengar.
• Kendalikan & Amankan Lokasi
Insiden.
• Penanganan Keadaan Darurat

• Kenali & Amankan Tanda Awal

& Sumber Informasi.
• Tentukan Apa yg Terjadi &
Tingkat Keparahan.
Step–2 : Identifikasi Saksi &
Data Pendukung

• Catat Siapa Saja yang Dekat dg Lokasi

Insiden,

• Kumpulkan Data Pendukung :

– Observasi (4P)
– Dokumentasi / Paper Work
– Photo
– Skets
– Interview
– Rekontruksi
Step–3 : Menentukan Tim Investigasi
TIM INVESTIGASI INSIDEN MENURUT B’SAFE
JENIS INSIDEN KETUA TIM INVESTIGASI

Near – Miss Kode Bahaya AA

Fatality DPA
Lost Time Injury Incident
Property Damage > US$ 10,000

Near – Miss Kode Bahaya A &

B Minor Injury / Cedera Ringan DPA
Property Damage US$ 1,000 – US$ 10,000

Property Damage < US$ 1,000 DPA

 Praktik–1 : Identifikasi Saksi & Data Pendukung

Opr HD785-59 dari arah disposal menuju ke front loading PC 1250-33. Di front
ada HD 785-60 yang sedang diisi muatan. HD785-59 melakukan manuver
mundur untuk memposisikan unitnya ke arah PC1250-33. Karena waktu sudah
memasuki jam istirahat (12:10 wita), sambil menunggu antrian Opr HD785-59
makan siang. Opr HD785-59 tidak mengaktifkan parking brake saat parkir di
depan HD785-60 dan jarak antrian 7m. Tiba-tiba unitnya mundur sendiri,
kondisi front menurun. Opr HD785-60 berteriak melalui radio tapi tidak ada
jawaban dari Opr HD785-59 karena ybs memindahkan frekwensinya ke jalur
lain untuk berkomunikasi dengan rekannya). Sehingga vessel belakang
HD785-59 menabrak kabin depan HD 785-60.

• Tugas Kelompok :
– Tentukan Saksi, Data Pendukung, dan Tim Investigasi dari kasus
insiden tersebut ?
Praktik–1 : Identifikasi Saksi, Data Pendukung, & Tim Investigasi
Kelompok : Nama Tim : 1.
Tgl. Pelatihan : 2.
3.

Daftar Saksi – Saksi : Daftar Data Pendukung :

1) 1)
2) 2)
3) 3)
4) 4)
5) 5)
6)
7)
Anggota Tim Investigasi :
8)
1)
9)
2)
10)
3)
11)
4)
12)
5)
13)
6)
14)
7)
15)
Step–4 : INTERVIEW KORBAN & SAKSI

• Terpisah (Jaga Kerahasiaan)

• Suasana Rileks & Nyaman

• Lakukan Sesuai dengan Persepsi & Versinya

• Dengarkan dengan Seksama, Jangan Disela

• Ajukan Pertanyaan Eksplorasi & Penegasan

• Pusatkan pada Pokok Pembicaraan

• Gunakan Alat Bantu (jika Diperlukan)

• Tutup dengan Positif Feed–back

Step–5 : Identifikasi Penyebab Langsung

• Kaji Ulang antara Data dg Kenyataan di Lokasi

• Singkirkan Data / Informasi yg Tidak Berhubungan

• Kemungkinan Kondisi Sebelum Insiden

• Satukan Kepingan Kejadian

• Tentukan Kronologi yang Sebenarnya

• Bedakan dengan Penyebab Tidak Langsung

• Hindari Asumsi / Opini

 Praktik–2 : Identifikasi Penyebab Langsung

Opr HD785-59 dari arah disposal menuju ke front loading PC 1250-33. Di front
ada HD 785-60 yang sedang diisi muatan. HD785-59 melakukan manuver
mundur untuk memposisikan unitnya ke arah PC1250-33. Karena waktu sudah
memasuki jam istirahat (12:10 wita), sambil menunggu antrian Opr HD785-59
makan siang. Opr HD785-59 tidak mengaktifkan parking brake saat parkir di
depan HD785-60 dan jarak antrian 7m. Tiba-tiba unitnya mundur sendiri,
kondisi front menurun. Opr HD785-60 berteriak melalui radio tapi tidak ada
jawaban dari Opr HD785-59 karena ybs memindahkan frekwensinya ke jalur
lain untuk berkomunikasi dengan rekannya). Sehingga vessel belakang
HD785-59 menabrak kabin depan HD 785-60.

• Tugas Kelompok :
– Berdasarkan kronologi insiden tsb dan dikuatkan oleh data pendukung /
informasi saksi, tentukan Penyebab Langsung dari insiden tersebut ?
Praktik–2 : Identifikasi Penyebab Langsung & Penyebab Dasar
Kelompok : Nama Tim : 1.
Tgl. Pelatihan : 2.
3.

PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

TINDAKAN KONDISI FAKTOR FAKTOR KURANGNYA
TIDAK AMAN TIDAK AMAN PRIBADI PEKERJAAN SUPERVISI
Step–5 : Analisa Penyebab
Dasar / Akar Masalah
1. Gunakan Alat Bantu Analisa (Fish Bone
Diagram, RCA, 5 – Why, ETA, dll.).

2. Analisa Setiap Penyebab Langsung yang

Teridentifikasi.

3. Pertanyaan Kunci : Mengapa Itu

Terjadi ?

4. Cari Lebih dari Satu Jawaban.

5. Ulangi Pertanyaan Tersebut dari Setiap

Jawaban yg Dapat.

6. Ulangi Langkah 4 & 5.

PENYEBAB WHY – 1 WHY – 2 WHY – 3 WHY –
LANGSUNG 4

No System

No Pre–employment Test

“Risk – Taker”

No Procedure

Law Enforcement Rendah

Overspeeding
“Grey Area”
No PIC

Tidak Ada Jadwal

Part Not Available
Bus Kurang

Bus jemputan jam 17:00

PENYEBAB WHY – 1 WHY – 2 WHY – 3 WHY –
LANGSUNG 4
 PENYEBAB LANGSUNG DAN
PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

TINDAKAN KONDISI FAKTOR FAKTOR KURANGNYA
TIDAK AMAN TIDAK AMAN PRIBADI PEKERJAAN SUPERVISI

Overspeeding “Risk–Taker” Belum ada sistem tes

pre–employement.

Belum ada SOP

Sanksi atas
Pelanggaran.

Penjemputan bus Belum ada jadwal &

jam 17:00. PIC operasional bus.

Availability bus
rendah.
Praktik–2 : Identifikasi Penyebab Langsung & Penyebab Dasar
Kelompok : Nama Tim : 1.
Tgl. Pelatihan : 2.
3.

PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG

TINDAKAN KONDISI FAKTOR FAKTOR KURANGNYA
TIDAK AMAN TIDAK AMAN PRIBADI PEKERJAAN SUPERVISI
Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan

Hirarki Pengendalian Resiko :

• Menghilangkan (Eliminasi)

• Mengganti Sumber Masalah (Subtitusi)

• Membatasi / Memodifikasi (Isolasi / Rekayasa)

• Sistem & Prosedur (Administrasi)

• Meningkatkan Kompetensi (Coaching / Training)

• Pemakaian Alat Pelindung Diri

Step–6 : Menyusun Tindakan Perbaikan
• Perlu Keterlibatan Top Management.

• Mulai dari Akar Masalah yang Memiliki Nilai Resiko

Tinggi.
• Mampu Menjelaskan “Apa yang Harus Dilakukan”.

• Cari Solusi dari Hirarki yang Tertinggi.

• Kombinasikan Beberapa Solusi untuk Satu Akar

Masalah.
• Pikirkan : Solusi Ini Aplikabel untuk Cakupan yang
Lebih Luas.
• Sepakati Dead Line–nya dengan PIC.
 Praktik – 3 : Menyusun Tindakan Perbaikan

• Tugas Kelompok :
– Dari penyebab dasar yg ditemukan, tentukan
tindakan perbaikan dengan menggunakan
kaidah Hirarki Pengendalian Resiko.
 Praktik–3 : Menyusun Tindakan Perbaikan
Kelompok : Nama Tim : 1.
Tgl. Pelatihan : 2.
3.

PENYEBAB DASAR TINDAKAN PERBAIKAN KATEGORI

TERIDENTIFIKASI (KOREKTIF / PREVENTIF)
Praktik–4 : Menyusun Laporan Investigasi Insiden

• Tugas Kelompok :

– Koreksi Laporan Awal Insiden dan Laporan

Penyelidikan Insiden yg ada di meja.

– Catat kelemahan / kekurangan dari

laporan tersebut.
 Praktik–4 : Laporan Penyelidikan Insiden
Kelompok : Nama Tim : 1.
Tgl. Pelatihan : 2.
3.

DEVIASI / PENYIMPANGAN DEVIASI / PENYIMPANGAN

Kronologi
Efektifitas
Tindakan
Perbaikan
Photo /
Skets

Identifikasi Susunan Tim

Penyebab Investigasi
Langsung

Analisa
Kelengkapan
Penyebab
Data Lainnya
Dasar
 FORM Investigation PNEP

1. TOR – .docx

2. TOR Cast Marine 2 - 19082022 (Engine Failure Starboard).docx

1. Full Investigation Report - TEMPLATE.docx

2. Full Investigation Report - Cast Marine 2.docx

Terima Kasih