TEKNIK INVESTIGASI

INSIDEN
 Tujuan Pembelajaran

Peserta memahami Tujuan, Definisi / Kriteria Insiden

Peserta memahami peran & tanggung-jawabnya setiap
jenis insiden
Peserta memahami proses pelaporan & investigasi
insiden
Peserta mampu membuat laporan investigasi yang baik
& benar.
 Apa tujuan dilakukannya
INVESTIGASI INSIDEN ?
 PENYELIDIKAN / INVESTIGASI
“Suatu proses yang sistematis untuk
menemukan / mengungkap penyebab dasar /
akar masalah dari suatu insiden dengan tujuan
untuk menentukan tindakan perbaikan,
sehingga insiden dengan penyebab yang sama
dapat dicegah terulang kembali”.
INVESTIGATION IS…..

FACT & FAULT FINDING

( Not to Blame Someone)
 Perkembangan mulai dari H W Heinrich, 1931 – Frank Bird Jr., USA – Dr. William Haddon, 1926 – NOSA.

MANAGEMENT SYSTEM

SUB STANDAR ACT & CONDITION

FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN

CEDERA/KERUSAKAN ALAT/
INSIDEN/KECELAKAAN
KURANGNYA PENGAWASAN

BIAYA / KERUGIAN
SAKIT / PENCEMARAN
PENYEBAB DASAR / PENYEBAB
TIDAK LANGSUNG LANGSUNG
4M + 1E
5-WHY
 ▪ Biaya Perbaikan
▪ Pengobatan / Perawatan
$1
BIAYA / KERUGIAN

• Kompensasi

$5 - $50 • Terlambat & Gangguan Produksi

• Biaya Legal Hukum
• Biaya Penanganan Gawat Darurat
• Sewa / Beli Peralatan Pengganti
• Waktu / Biaya Penyelidikan
• Training Karyawan
• Turunnya Citra Perusahaan
• Turunnya Kepercayaan

Sumber : International Loss Control Institute

 “Suatu kejadian yang tidak direncanakan atau
INSIDEN/KECELAKAAN

tidak diinginkan, dimana terjadi pertemuan dua

bahaya atau lebih, dan mengakibatkan kerugian
(kerusakan property / luka pada orang / kerusakan
lingkungan / gangguan proses produksi) pada
derajat apapun”.
 DEFINISI - DEFINISI
Kecelakaan Kerja :
Semua insiden yang terjadi pada waktu karyawan melakukan
pekerjaan (on-the job) , di dalam area kerja dan di luar area
kerja, atau pada saat karyawan melakukan perjalanan
berangkat dan pulang dari / ke rumah – tempat kerja (dengan
menggunakan alat transportasi milik perusahaan)
Semua kecelakaan ini harus di laporkan dan di catat serta
mempengaruhi SHE Performance / Statistik.
 KECELAKAAN KERJA

Terjadi Saat Karyawan Melakukan

Pekerjaan,
INSIDEN/KECELAKAAN

Cakupan Diperluas → Hubungan

Tidak Langsung dgn Pekerjaan :
Traveling
Pekerjaan Pendukung
 Definisi
BUKAN KECELAKAAN KERJA
(yang mempengaruhi kinerja) :
Insiden yang terjadi di luar waktu kerja (off-the job) dan
pada saat berangkat dari / ke rumah – tempat kerja tidak
menggunakan alat transportasi perusahaan (spt.
Sepeda motor ; kendaraan umum ; dsb).
Insiden ini tidak mempengaruhi SHE performance /
Statistik.
 Definisi
Insiden Berakibat Kematian (Fatality) :
Kematian akibat insiden yang terjadi pada saat
karyawan bertugas (di area kerja atau di luar area
kerja), atau dalam perjalanan menuju ke / pulang
dari tempat tugas dengan menggunakan alat
transportasi perusahaan.
 Definisi
CIDERA BERAT (SERIOUS INJURY) :
1. Akibat dari insiden, karyawan tidak dapat melakukan
pekerjaan sebagaimana mestinya pada hari / shift kerja
berikutnya, termasuk hari libur (akhir pekan / day off)
2. Semua cidera sehingga karyawan tidak dapat kembali pada
tugas semula.
3. Semua cedera patah atau keretakan tulang, kecuali hairline
fracture yang telah direkomendasikan oleh dokter untuk tidak
menggunakan pengobatan lanjutan / alat bantu lainnya.
4. Semua amputasi, pendarahan didalam, dan lepasnya
persendian tulang.
5. Semua pingsan / tidak sadarkan diri karena kekurangan
oksigen, paparan lingkungan kerja, atau akibat dari insiden.
6. Semua insiden berakibat kematian (fatality)
 Definisi
Insiden Property Damage :
Semua insiden yang mengakibatkan kerusakan
harta benda (property) milik perusahaan dalam
skala kerusakan apapun.
Property : kendaraan ; bangunan ; peralatan ;
perkakas ; dll.
Insiden Lingkungan :
Semua insiden yang mengakibatkan pencemaran
lingkungan ( > BML) atau menyebabkan
konsekuensi hukum.
 KRITERIA KECELAKAAN TAMBANG :
Benar–Benar Terjadi,

Mengakibatkan Cidera Pekerja

Tambang atau Orang yg Diberi Izin
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

oleh KTT,

Akibat Kegiatan Usaha

Pertambangan,

Terjadi pada Jam Kerja,

Terjadi di Dalam Wilayah Kegiatan

Usaha Pertambangan.
KATEGORI KECELAKAAN TAMBANG :
• Cidera Ringan. Hari hilang : 1 hari–3 minggu.
• Cidera Berat :
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

– Hari Hilang > 3 minggu.

– Cacat tetap.
– Keretakan tulang : tengkorak, punggung, pinggul, lengan, paha / kaki.
– Pendarahan di dalam / pingsan karena kekurangan oksigen.
– Luka berat / terbuka yg berpotensi cacat tetap.
– Lepasnya persendian.

• Mati / Fatality. Kecelakaan tambang yang

mengakibatkan pekerja tambang mati akibat kecelakaan
tersebut.
 CIDERA BERAT / MATI :

Wajib Segera Dilaporkan ke KTT, utk

Diteruskan ke Kepala Inspektur Tambang
INSIDEN/TIDAK PRODUKTIF

(KAIT).

Lokasi Insiden Tidak Boleh Diubah,

Kecuali Alasan Penyelamatan.

Inspektur Tambang Melakukan

Investigasi.
 PENYEBAB LANGSUNG

Tindakan Tidak Aman

SUB STANDAR ACT & CONDITION

Kondisi Tidak Aman

Bisa Lebih dari Satu

Ditemukan Tanpa Analisa

Tools : 4M + 1 E
 SUB–STANDARD ACT SUB–STANDARD CONDITION
(TINDAKAN TIDAK AMAN) (KONDISI TIDAK AMAN)

Overspeeding. • Jalan licin.

Melanggar rambu. • Ban “gundul”.

Tidak Memakai APD. • Grade jalan 16%.

SUB STANDAR ACT & CONDITION

Mendorong unit amblas. • Bising.

Mundur tanpa melihat • Penumpukan Barang yg

spion. Salah.

Tidak Mengikuti SOP. • Sempit / Ruang Gerak

Terbatas.
Jarak beriringan terlalu
dekat. • Jalan bergelombang.
PENYEBAB DASAR / TIDAK LANGSUNG
Faktor Pribadi : “karakter /
bawaan lahir”.

Faktor Pekerjaan : Efek dari

FAKTOR PRIBADI & PEKERJAAN

Pengaturan / Sistem Kerja yg

Salah.

Melahirkan Tindakan / Kondisi

Tidak Aman.

Perlu Analisa utk

Menemukannya.
 KURANGNYA PENGAWASAN
(LACK OF CONTROL)

Partisipasi & Komitmen

Sistem / Prosedur :
Manual
KURANGNYA PENGAWASAN

Kebijakan
IBPR
SOP, Standar Parameter, dll.

Implementasi Sistem / Prosedur.

Evaluasi Sistem / Prosedur.

 SISTIMATIKA INVESTIGASI INSIDEN :
Step – 1 : Segera ke Lokasi Insiden.

Step – 2 : Identifikasi Saksi & Data Pendukung.

Step – 3 : Menentukan Tim Investigasi.

Step – 4 : Interview Korban & Saksi.

Step – 5 : Identifikasi Penyebab Langsung.

Step – 6 : Analisa Penyebab Dasar.

Step – 7 : Menyusun Tindakan Perbaikan.

Step–1 : Segera ke Lokasi Insiden

Melihat Lebih Baik daripada

Mendengar.

Kendalikan & Amankan Lokasi Insiden.

Penanganan Keadaan Darurat

• Kenali & Amankan Tanda Awal & Sumber Informasi.

• Tentukan Apa yg Terjadi & Tingkat Keparahan.

• Laporkan Insiden ke Level di Atasnya.

 Latihan :

Tugas Kelompok :
Tentukan Saksi, Data Pendukung, Tim Investigasi, serta Penyebab Langsung Kecelakaan dari
kasus tersebut?
 Step–2 : Identifikasi Saksi & Data
Pendukung
Catat Siapa Saja yang Dekat dg Lokasi
Insiden,

Kumpulkan Data Pendukung :

Observasi (4 M + 1 E)
Dokumentasi / Paper Work
Photo
Sketsa
Interview
Rekonstruksi
Step–3 : Menentukan Tim Investigasi
TIM INVESTIGASI INSIDEN

JENIS INSIDEN KETUA TIM INVESTIGASI

Near – Miss Kode Bahaya AA
Fatality Project Manager /
Serious Injury Incident Deputy Project Manager
Property Damage > US$ 100,000

Near – Miss Kode Bahaya A & B

Minor Injury / Cedera Ringan Superintendant /
Property Damage US$ 10,000 – US$ 100,000 Kabag

Property Damage < US$ 10,000 Supervisor

Step–4 : Melakukan Interview
Step–5 : Identifikasi Penyebab
Langsung
Step–6 : Analisa Penyebab Dasar / Akar
Masalah (Aspek 4M + 1E)

1. Gunakan Alat Bantu Analisa (Fish Bone Diagram, RCA, 5 –

Why, ETA, dll.).

2. Analisa Setiap Penyebab Langsung yang Teridentifikasi.

3. Pertanyaan Kunci : Mengapa Itu Terjadi ?

4. Cari Lebih dari Satu Jawaban.

5. Ulangi Pertanyaan Tersebut dari Setiap Jawaban yg Dapat.

6. Ulangi Langkah 4 & 5.

Step– : Menyusun Tindakan Perbaikan
Hirarki Pengendalian Resiko :
• Menghilangkan (Eliminasi)

• Mengganti Sumber Masalah (Subtitusi)

• Membatasi / Memodifikasi (Isolasi / Rekayasa)

• Sistem & Prosedur (Administrasi)

• Meningkatkan Kompetensi (Coaching / Training)

• Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)

Step–7 : Menyusun Tindakan Perbaikan
• Perlu Keterlibatan Top Management.

• Mulai dari Akar Masalah yang Memiliki Nilai Resiko

Tinggi.

• Mampu Menjelaskan “Apa yang Harus Dilakukan”.

• Cari Solusi dari Hirarki yang Tertinggi.

• Kombinasikan Beberapa Solusi untuk Satu Akar Masalah.

• Pikirkan : Solusi Ini Aplikabel untuk Cakupan yang Lebih

Luas.

• Sepakati Dead Line–nya dengan PIC.