Safety Sign Assessment – FSA001

No Data Perusahaan
1 Nama Perusahaan

2 Alamat

3 Telepon
4 Fax
5 Jenis Industri
Data Contact Person
Person 1 Phone
Email
6
Person 2 Phone
Email
Data Kebutuhan Survey
Safety Sign Emergency
Safety Performance Board Traffic Sign
7
Safety Poster Limbah B3 & Lingkungan
Exit Route & Jalur Evakuasi Public Area
Data Area Survey
Luas area yang akan di survey (Ha) m2
Rencana Lokasi Survey
Office Area Parkir
8 Area Produksi Laboratorium
Warehouse / Gudang Workshop
Jalan / Traffic Public Area
Quesioner
Apakah sudah ada Safety sign, Rambu K3 di
Perusahaan Anda / Kawasan yang akan survey ?
Apakah Perusahaan akan melaksanakan Audit /
Sertifikasi K3 (Internal,ISO,OHSAS,HACCP) ?
Apakah pengambilan foto di kawasan survey
diizinkan ? (Pengambilan foto hanya pada titik titik
12
spesifik yang akan dipasangi sign, seperti diatas
pintu, dekat pagar, tembok dekat tangga, dsb.)
Apakah ada kemungkinan Anda menjadikan
PT.Safety Sign Indonesia sebagai supplier
pengadaan safety sign hasil survey (dengan list yang
sudah dipilih sesuai priotitas Anda) ?
Pelaksanaan Survey yang diharapkan
Hari Tanggal Jam Masuk Jam Keluar
13

Dengan ini saya menyatakan data-data yang tercantum dalam Form Safety Sign Risk Assessment ini adalah benar dan lengkap. Saya menyetujui
bahwa data yang saya berikan menjadi milik Lorco- PT.Safety Sign Indonesia. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Team Assessment untuk
mengadakan survey (bersama dengan perwakilan perusahaan kami) di tempat kami sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama.