Form 02/FAS-TIK/SMP Lampiran-1

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

Jl. ..

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN FASILITAS

Jumlah Yang Harga Jumlah
No. Bagian Nama Alat Spesifikasi Kurang Ket.
yang ada dibutuhkan Satuan Harga

.., . 200
Kepala Sekolah , Kepala Laboratorium,

. ..
NIP. NIP.

Lampiran 2
 ALUR PENGELOLAAN FASILITAS/PERALATAN

PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR
SPESIFIKASI

PANITIA PANITIA PENCATATAN PENDISTRIBUSIAN

PENGADAAN PENERIMAAN PENCATATAN

PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR TEMPAT
PENGGUNAAN

PENGELOMPOKKAN PENGELOMPOKKAN
ATAS JENIS ATAS DASAR
FASILITAS SPESIFIKASI

PERBAIKAN

PERENCANAAN
PENGUSULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PENGGUNAAN

PENGHAPUSAN
 Lampiran-3

ALUR MEKANISME PEMELIHARAANFASILITAS BERBASIS TIK

PEMERIKSAAN YA PEMERIKSAAN
RUTIN/BERKALA RUSAK RUTIN/BERKALA
(KA.LAB) (KA.LAB)

TIDAK
PEMAKAIAN YA UNIT/ LAB
NORMAL MAMPU
FASILITAS BAIK MEMPERBAIKI ?

TIDAK

LAPOR KE UNIT
SARANA DAN
PRASARANA

LAPOR STAF YA YA LAPOR STAF YA DIPERBAIKI OLEH

DAPAT PIHAK SEKOLAH ?
SARPRAS UNTUK SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI ?
PENGAMBILAN & DIPERBAIKI
PENGEMBALIAN

TIDAK

LAPOR STAF
TIDAK SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI OLEH
PIHAK LUAR

FASILITAS TIDAK
DEVALUASI DAPAT
UNTUK PROSES DIPERBAIKI ?
PENGHAPUSAN

YA
 Form 01/FAS-TIK/SMP Lampiran-4
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITAS
PELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA LABORATORIUM:
TAHUN PELAJARAN
NO KEGIATAN 200.. KETERANGAN
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Mengetahui, .........................................., 200 ..

Kepala Sekolah .......................... Kepala Laboratorium

.................................................. ..................................................
NIP NIP
Form: 04/FAS-TIK/SMP Lampiran 6

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : ...................................

Tanggal : ...................................

1. BAGIAN LUAR

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

1 Selasar luar/teras

- lantai

- tiang

- atap

- lampu

2 Tembok

3 Jendela-jendela

4 Pintu-pintu

5 Talang

6 Plafon

7 Lisplank

8 Kuda-kuda

9 Penutup atap

10 Dan lain sebagainya

.., 200
Pencatat,

.
NIP.
Form: 05/FAS-TIK/SMP Lampiran 7

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : ...................................

Tanggal : ...................................

1. BAGIAN DALAM

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

1 Lantai
2 Dinding
3 Jendela-jendela
4 Pintu-pintu
5 Teralis
6 Plafon
7 Kelistrikan
- Stop kontak
- Saklar
- Lampu
- Panel Listrik
- Instalasi Listrik

8 Utilitas
- AC
- Instalasi Air
- Fire Extengaser
- Saluran pembuangan air
- Instalasi telepon

9 WC

, 200.
Pencatat,

..
NIP.
Form: 06/FAS-TIK/SMP Lampiran 8

PENILAIAN KONDISI PERALATAN

LABORATORIUM : ..................................
KODE RUANG : ...................................

NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1. Ambil dari daftar alat yg

dibuat oleh teman2 UNY

.., 200
Pencatat,

NIP.

Form: 07/FAS-TIK/SMP Lampiran 9

 PENILAIAN KONDISI PERABOT

LABORATORIUM : ..................................
KODE RUANG : ...................................

NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1. Meja Guru

2. Kursi Guru

3. Meja Siswa

4. Kursi Siswa

5. Meja Komputer

6. Meja Printer

7. Lemari Peralatan

8. Papan Tulis

9. Dan lain-lain

............................., 200....
Pencatat,

...............................
NIP.
Form: 08/FAS-TIK/SMP Lampiran 10

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA......

JL. ...............................................................................................................

BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

Kelengkapan
Ket. Barang Dokumen dan
Tanggal Kode Nama Nama Tahun Asal Keadaan
No. (merk, nomor, Kuantitas Tanggal Harga Ket.
Pembukuan Barang Barang Satuan Pembuatan Barang Barang
ukuran, dsb) Penyerahan/Per
oleh Barang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

.., ..200

Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium,

.
NIP NIP.
Format: 09/FAS-TIK/SMP Lampiran 11

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA .

Jl.

BUKU CATATAN BARANG NON INVENTARIS

Kelengkapan Harga
Ket. Barang No.
Nama Nama Tahun Asal Dokumen, tgl Keadaan
No. Kuantiatas (merek, kartu Jumlah Ket
Barang Satuan Pembuatan Barang penyerahan/ barang Satuan
Ukuran, dsb) stock Harga
perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

200.

Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium.

..
NIP NIP.
Form: 10/FAS-TIK/SMP Lampiran 12

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ........................

PENGAMBILAN ALAT/BAHAN DARI GUDANG UMUM

PESANAN PERALATAN / BAHAN

No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :

Form: 11/FAS-TIK/SMP Lampiran 13

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

JL. .
 KARTU PENGGUNAAN PERALATAN

Nama Peralatan : ..

NAMA LAMA
No TANGGAL TANDA TANGAN
PEMAKAI PEMAKAIAN

, .. 200
Kepala Laboratorium,

.
NIP.

Form: 12/FAS-TIK/SMP Lampiran 14

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

JL. .

KARTU PEMINJAMAN PERALATAN

 PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
NAMA
No Nama Nama Yang
ALAT Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Peminjam Mengembalikan

., . 200.
Kepala Laboratorium,

NIP.

Form: 13/FAS-TIK/SMP Lampiran 15

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

JL. .

CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Komponen Fasilitas : .

Paraf
No. Jenis Perawatan Tanggal
Pelaksana
., .. 200..
Kepala Laboratorium,

..
NIP
Form: 14/FAS-TIK/SMP Lampiran 16

LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
TEMPAT LABORATORIUM/UNIT KERJA:
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS :
URAIAN KERUSAKAN :

PELAPOR : PENERIMA :
TANGGAL : TANGGAL :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................
NIP NIP
Form: 15/FAS-TIK/SMP Lampiran 17

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ..............................................

DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN

Laboratorium : .......................
Ruang : ........................
Nama Jenis Alat/bahan yang Estimasi Keterangan
No Peralatan Spesifikasi Satuan Banyaknya Jumlah
Kerusakan dibutuhkan Biaya Perbaikan Penggantian

Mengetahui, ..,
Kepala Sekolah .......................... Ka. Laboratorium,

.................................................. ..................................................
NIP NIP
Form: 16/FAS-TIK/SMP Lampiran 18

PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT LAPORAN

(DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM)* JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
RUANG TEMPAT : GEDUNG
LABORATORIUM/UNIT KERJA :
UTILITAS

PEMOHON AREAL TERBUKA

NAMA :
TANDA TANGAN : PERABOT
TANGGAL :
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :
NO.KODE INVENTARIS :
PENGARUH KERUSAKAN
PBM
PERATURAN
KESEHATAN
KEAMANAN
LAINNYA.......
PERKIRAAN BIAYA : RP.
LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI

PRIORITAS (KETERANGAN....)
1 2 3

TANGGAL
TANDA TANGAN PELAKSANA1. SEKOLAH :
KA.LABORATORIUM, 2. PIHAK LAIN
NAMA :
...................................... ALAMAT: :
NIP

TANGGAL, ..........................
PERSETUJUANDISETUJUIDITUNDADITOLAK
WAKASEK URUSAN SARPRAS,

...........................................

Form: 17/FAS-TIK/SMP Lampiran 19

 LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN
NOMOR URUT PEKERJAAN :
JENIS KOMPONEN FASILITAS :

NAMA RUANG :
NO.KODE INVENTARIS :
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :

BAHAN YANG DIGUNAKAN :

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :

CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.

TANGGAL :
TEKNISI : NAMA :
TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH WAKASEK URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL :
TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :

........................................
NIP