Form 01/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran-1

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA

Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id
Jumlah Yang Harga Jumlah
No. Bagian Nama Alat Spesifikasi Kurang Ket.
yang ada dibutuhkan Satuan Harga

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN FASILITAS

Dermayu, ……. Juli 2022
Kepala Sekolah, Kepala Bengkel TKRO,

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 199302161993032003 NIP. 199311082022211001
 Lampiran 2

ALUR PENGELOLAAN FASILITAS/PERALATAN

PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR
SPESIFIKASI

PANITIA PANITIA PENCATATAN PENDISTRIBUSIAN

PENGADAAN PENERIMAAN PENCATATAN

PENGELOMPOKKAN
ATAS DASAR TEMPAT
PENGGUNAAN

PENGELOMPOKKAN PENGELOMPOKKAN
ATAS JENIS ATAS DASAR
FASILITAS SPESIFIKASI

PERBAIKAN

PERENCANAAN
PENGUSULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN PENGGUNAAN

PENGHAPUSAN
 Lampiran-3

ALUR MEKANISME PEMELIHARAAN FASILITAS BENGKEL TKRO

PEMERIKSAAN YA PEMERIKSAAN
RUTIN/BERKALA RUSAK RUTIN/BERKALA
(Kabeng) (Kabeng)

TIDAK
PEMAKAIAN YA UNIT/ LAB
NORMAL MAMPU
FASILITAS BAIK MEMPERBAIKI
?

TIDAK

LAPOR KE UNIT
SARANA DAN
PRASARANA

LAPOR STAF YA YA LAPOR STAF YA DIPERBAIKI

SARPRAS UNTUK DAPAT SARPRAS UNTUK OLEH PIHAK
PENGAMBILAN & DIPERBAIKI ? DIPERBAIKI SEKOLAH ?
PENGEMBALIAN

TIDAK

LAPOR STAF
TIDAK SARPRAS UNTUK
DIPERBAIKI OLEH
PIHAK LUAR

FASILITAS
DEVALUASI TIDAK
DAPAT
UNTUK PROSES
DIPERBAIKI ?
PENGHAPUSAN

YA
 Form 02/FAS FAS-TKRO/SMKN3SLM
Lampiran-4
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITAS
PELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA : Bengkel TKRO (A)
TAHUN PELAJARAN
NO KEGIATAN 2022/2023 KETERANGAN
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1. Pemeliharan berkala Unit V V V V
MOBIL
2 Pemeliharaan berkala APD V v v v
3 Pemeliharan berkala car lift V v v
4 Pemeliharaan berkala Cady V V V V V V V V V V
Tools
5 Pemeliharaan berkala Alat Ukur V V V V V V V V V V
6 Pemeliharaan Ruang praktik
7 Pemeliharaan berkala saluran V V V V V V
kompresor dan pipa aliran
udara
8 Pemeliharaan berkala alat V V V V
simulator EMS dan EFI
9 Pemeliharaan Enggine stand v v v v v v v v v v v v

Mengetahui, Dermayu, …......Juli 2022

Kepala Sekolah Pengelola Bengkel TKRO

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19660216 199303 2 003 NIP. 199311082022211001
 Form 02/FAS
01/FAS FAS-TKRO/SMKN3SLM
FAS-TKJ/SMKN3SLM
Lampiran-4
JADWAL KEGIATAN PEMELIHARAAN FASILITAS
PELAKSANAAN TAHUNAN
NAMA : Bengkel TKRO(B)
TAHUN PELAJARAN
NO KEGIATAN 2022/2023 KETERANGAN
JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
2. Pemeliharan berkala Unit V V V V
MPBIL
2 Pemeliharaan berkala APD V V V V
3 Pemeliharan berkala CAR LIFT V
4 Pemeliharaan berkala Cady V V V V V V V V V V
Tools
5 Pemeliharaan berkala Alat Ukur V V V V V V V V V V
6 Pemeliharaan Ruang praktik
7 Pemeliharaan berkala saluran V V V V V V
kompresor dan pipa aliran
udara
8 Pemeliharaan berkala alat V V V V
simulator EMS dan EFI
9 Pemeliharaan engine stand v v v v v v v v v v v v

Mengetahui, Dermayu, …......Juli 2022

Kepala Sekolah Pengelola Bengkel TKRO

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19660216 199303 2 003 NIP. 199311082022211001
Form: 04/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 6

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : Ruang Praktik TKRO (A)

Tanggal : ...................................

1. BAGIAN LUAR

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

1 Selasar luar/teras

- lantai

- tiang

- atap

- lampu

2 Tembok

3 Jendela-jendela

4 Pintu-pintu

5 Talang

6 Plafon

7 Lisplank

8 Kuda-kuda

9 Penutup atap

10 Dan lain sebagainya

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19931108202221001
Form: 05/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 7

PENILAIAN KONDISI FISIK

BANGUNAN

Nama Gedung : Ruang Praktik TBSM (B)

Tanggal : ...................................

1. BAGIAN DALAM

NO ELEMEN JENIS KERUSAKAN

1 Lantai
2 Dinding
3 Jendela-jendela
4 Pintu-pintu
5 Teralis
6 Plafon
7 Kelistrikan
- Stop kontak
- Saklar
- Lampu
- Panel Listrik
- Instalasi Listrik

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19931108202221001
Form: 06/FAS-TKRO/SMKN 3 SLM Lampiran 8

PENILAIAN KONDISI PERALATAN

LABORATORIUM : Bengkel TKRO (A)

KODE RUANG : ..................................

NO JENIS ALAT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1.

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19931108202221001
Form: 07/FAS-TKRO/SMKN3SLM
Lampiran 9

PENILAIAN KONDISI PERABOT

LABORATORIUM : ..................................
KODE RUANG : ...................................

NO JENIS PERABOT JENIS KERUSAKAN KETERANGAN

1. Meja Guru

2. Kursi Guru

3. Meja Siswa

4. Kursi Siswa

5. Meja Komputer

6. Meja Printer

7. Lemari Peralatan

8. Papan Tulis

9. Dan lain-lain

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19931108202221001
Form: 08/FAS-TKR0/SMKN3SLM Lampiran 10
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA
Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

Kelengkapan
Ket. Barang Dokumen dan
Tanggal Kode Nama Nama Tahun Asal Keadaan
No. (merk, nomor, Kuantitas Tanggal Harga Ket.
Pembukuan Barang Barang Satuan Pembuatan Barang Barang
Urut ukuran, dsb) Penyerahan/Per
oleh Barang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Mengetahui, Dermayu, …......Juli 2022

Kepala Sekolah Pengelola Bengkel TKRO

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19660216 199303 2 003 NIP. 19931108202221001
Format: 09/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 11

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA

Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

BUKU CATATAN BARANG NON INVENTARIS

Kelengkapan Harga
Ket. Barang No.
Nama Nama Tahun Asal Dokumen, tgl Keadaan
No. Kuantiatas (merek, kartu Jumlah Ket
Barang Satuan Pembuatan Barang penyerahan/ barang Satuan
Urut Ukuran, dsb) stock Harga
perolehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Mengetahui, Dermayu, …......Juli 2022

Kepala Sekolah Pengelola Bengkel TKRO

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19660216 199303 2 003 NIP. 19931108202221001
Form: 10/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 12

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA

Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

PENGAMBILAN ALAT/BAHAN DARI GUDANG UMUM

PESANAN PERALATAN / BAHAN

No.Pesanan Dipesan Oleh : Disetujui Oleh : Tanggal :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

Diberikan Oleh : Diterima oleh : Tanggal :

Form: 11/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 13

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA

Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

KARTU PENGGUNAAN PERALATAN

Nama Peralatan : …………………………………..

NAMA LAMA
No TANGGAL TANDA TANGAN
PEMAKAI PEMAKAIAN

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 199311082022211001
Form: 13/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 15

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA

Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

CATATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

Komponen Fasilitas : ………………………………….

Paraf
No. Jenis Perawatan Tanggal
Pelaksana

Dermayu, ………Juli 2022

Pencatat,

WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 199311092022211001
Form: 14/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 16

LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
NAMA RUANG/ : JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
GEDUNG
TEMPAT LABORATORIUM/UNIT KERJA:
UTILITAS

AREAL TERBUKA

PERABOT

NAMA FASILITAS : PERALATAN

NO.KODE INVENTARIS :
URAIAN KERUSAKAN :

PELAPOR : PENERIMA :
TANGGAL : TANGGAL :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :

............................... ...........................
NIP NIP
Form: 15/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 17
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3 SELUMA
Jl. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kel. Dermayu Kec. Air Periukan Kab. Seluma Prov. Bengkulu
Telp (0736) 7311015 Kode Pos 38881 website: smkn3seluma.sch.id e-mail: smkn3seluma@yahoo.co.id

DAFTAR USULAN BIAYA PERBAIKAN

Bengkel : TKRO
Ruang : (A)
Nama Jenis Alat/bahan yang Estimasi Keterangan
No Peralatan Spesifikasi dibutuhkan Satuan Banyaknya Jumlah Perbaikan Penggantian
Kerusakan Biaya

Mengetahui, Dermayu, …......Juli 2022

Kepala Sekolah Pengelola Bengkel TKRO

Dra. Nismawati WIRASTO YUDHO SUSENO,S.Pd

NIP. 19660216 199303 2 003 NIP. 199311082022211001
Form: 16/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 18

PERMOHONAN PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT LAPORAN

(DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM)* JENIS KOMPONEN FASILITAS (ISI)
RUANG TEMPAT : GEDUNG
LABORATORIUM/UNIT KERJA :
UTILITAS

PEMOHON AREAL TERBUKA

NAMA :
TANDA TANGAN : PERABOT
TANGGAL :
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :
NO.KODE INVENTARIS :
PENGARUH KERUSAKAN
PBM
PERATURAN
KESEHATAN
KEAMANAN
LAINNYA.......
PERKIRAAN BIAYA : RP.
LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI
1 2 3
PRIORITAS (KETERANGAN....)

PELAKSANA1. SEKOLAH :
TANGGAL 2. PIHAK LAIN
TANDA TANGAN NAMA :
KA.LABORATORIUM, ALAMAT: :

......................................
NIP

PERSETUJUANDISETUJUIDITUNDADITOLAK

TANGGAL, ..........................
WAKASEK URUSAN SARPRAS,

...........................................
Form: 17/FAS-TKRO/SMKN3SLM Lampiran 19

LAPORAN PELAKSANANA PERBAIKAN/PENGGANTIAN

NOMOR URUT PEKERJAAN :
JENIS KOMPONEN FASILITAS :

NAMA RUANG :
NO.KODE INVENTARIS :
URIAN KERUSAKAN/PENGGANTIAN :

LINGKUP PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN :

BAHAN YANG DIGUNAKAN :

SUKU CADANG YANG DIGUNAKAN :

CATATAN LAIN :
UPAH Rp.
BAHAN Rp.
SUKU CADANG Rp.
JuMLAH Rp.

TANGGAL :
TEKNISI : NAMA :
TANDA TANGAN :

DIPERIKSA OLEH KA.LABORATORIUM/UNIT YA TIDAK

DIPERIKSA OLEH WAKASEK URUSAN

SARANA & PRASARANA YA TIDAK

TANGGAL :
TANDA TANGAN KA. LABORATORIUM/UNIT :

........................................
NIP