UNIT :

BULAN :
TAHUN :

PASIEN
NO TANGGAL MASUK NO RM NAMA PASIEN JANTUNG
(YA/TIDAK)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN
0 TIDAK / TIDAK DILAKUKAN
1 YA / DILAKUKAN
N/A TIDAK ADA PELUANG

Mengetahui,
Kepala Unit

…….
 FORM SENSUS HARIAN RESIKO JATUH

INDIKASI DILAKUKAN A

PEMASANGAN PENGISIAN
PENGISIAN
GELANG RESIKO PEMASANGAN FORMULIR
TANGGAL FORMULIR RESIKO
JATUH PENANDA PADA ASESMEN RESIKO
KELUAR ASESMEN SEDANG -
(DILAKUKAN / BED PASIEN ULANG RENDAH
RESIKO JATUH TINGGI
TIDAK) RESIKO JATUH
INDIKASI DILAKUKAN ASESMEN ULANG

DIBERI PASIEN
OBAT PASIEN DENGAN
PERUBAHAN N D KETERANGAN
POST MENINGK POST RESIKO
STATUS FISIK
TRANSFER ATKAN INSIDEN JATUH
DAN MENTAL
RISIKO JATUH
JATUH