POST CRANIEKTOMY ICH (KANAN) + DIABETES MELLITUS +

HIPERTENSI

Pasien Tn. MS 71 tahun (25-09-1947) seorang pensiunan dibawa diruamh sakit

12/11/2018, 04.00 WIB dengan keluhan mengalami penurunan kesadaran.
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam sebelum
masuk rumah sakit dan menjadi tampak gelisah. Keluhan disertai dengan anggota
gerak kaki menjadi kurang aktif bergerak, serta bibir mencong dan bicara menjadi
pelo. Kemudian klien dibawa keluarga ke IGD RSHS dan langsung dilakukan
operasi cito. Pasien memiliki riwayat stroke 4x, hipertensi dan DM, Keluarga
pasien memiliki riwayat hipertensi.pasien dibwa oleh istrinya Ny. K 65tahun yang
tinggal di ujung berung. Setelah dilakukan operasi pasien dirawat dirunag ICU
pada 12/11/2018 12.00 WIB.

Perawat melakukan pengkajian pada 15/11/2018 17.00 WIB didapatkan hasil

Pasien pasca operasi craniektomy 3 hari lalu dan pasca ekstubasi 1 hari yang lalu,
pasien tampak gelisah dan terlihat sesak, TD: 158/76 mmHg, RR: 17x / menit, T:
37,2oC. pasien terpasang oksigen 10lpm dengan NRM, spO2 98%. Pasien batuk
dengan secret berwarna putih kekuningan. Bentuk dada normal, tidak ada nyei
tekan, suara napas gurgling/slem. CRT<2dtk, turgor <2dtk, tidak ada sianosis,
bunyi jantung normal, pulsasi karotis teraba kuat. Kesadaran pasien apatis GCS
E(4) V(3) M(5), pupil isokor, refreks patologis tdk ada, VAS 6-7 (tampak gelisah
dan meringis). Mukosa bibir lembab, abdomen normal, tidak ada distensi massa,
bising usus 4x/m, suara timpani, pasien terpasang NGT, dengan diet cair susu
150cc (6x/hari). Pasien terpasang kateter, produksi 500cc/17 jam. Balance -33-.
Terdapat luka post operasi craniotomy baik tidak ada kemerahan terdapat ukuran
+-20 cm terdapat pus. Tidak terdapat edema. Skala kekuata otot 2222 |44444.
Ekstremitas bawah: kaki kanan (4) mampu menggerakkan persendian dengan
gaya gravitasi dan melawan tahanan sedang Kaki kiri (2) hanya gerakan pasif
ketika dirangsang nyeri. Ekstrmitas bawah kaki kanan (4) mampu menggerakkan
persendian dengan gaya gravitasi dan melawan tahanan sedang, terdapat luka pada
daerah sakrum sekitar 3-5 cm, warna kemerahan namun tidak terdapat pus. MFS
65.
 Hasil laboratorium: 15 November 2018, pukul 05.42 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI 8 PARAMETER
Hemoglobin 10.6 g/dL 14-17,4
Hematokrit 32,1 % 42,5-50,4
Leukosit 20,49 10^3/uL 4,5-11
Eritrosit 3,56 Juta/uL 4,4-6
Trombosit 268 Ribu/uL 150-450
Index Eritosit
MCV 90,2 fL 80-96
MCH 29,8 Pg 27,5-33,2
MCHC 33,0 % 33,4-35,5
Glukosa Sewaktu 137 mg/dL <140
Ureum 25 mg/dL 15-39
Kreatinin 2,94 mg/dL 0,8-1,3
Natrium 133 mEq/dL 135-145
Kalium 4,3 mEq/dL 3,5-5,1
Klorida 101 mEq/dL 98-109
Kalsium Ion 4,77 mg/dL 4,5-5,6
Magnesium 2,1 mg/dL 1,8-2,4
Analisis Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH 7,353 7,45-7,45
pCO2 29,4 mmHg 35-45
pO2 147,1 mmHg 80-105
Status Asam basa
HCO3 16,5 mmol/L 22-26
tCO2 17,4 mmol/L 23,05-27,35
Standard BE-b -7,6 mmol/L (-2) - (+2)
Saturasi O2 98,8 % 95- 100

Penatalaksanaan yang telah dilakukan

Obat Dosis Rute

Cefriaxon 1x2 gr IV
Ranitidine 2x250 mg IV
Asam Traneksamat 3x500 mg IV
Vit K 3x10 mg IV
Paracetamol 4x1 gr IV
Amlodipine 1x10 gr PO
Manitol 4x100 cc IV
Furosemid 2x IV
NaCL 0,3% 2cc Nebulisasi
N Asetil systein 3x200 mg PO
Terpasang Infus NaCL 0,9% 50cc/jam