KOMITE KPRS

(KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP

UNIT/ RUANG : …………………………

PENGAMAT : ………………………...

WARNA INFORMASI PADA

DILAKSANAKAN GELANG YANG GELANG
PROSEDUR DIPAKAI IDENTITAS
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM IDENTIFIKASI SUDAH SESUAI TERDAPAT KET
DENGAN BENAR DENGAN MINIMAL 2
( ya/ tidak ) PASIEN IDENTITAS
( ya / tidak ) ( ya / tidak)
 KOMITE KPRS
(KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI TANDA SEBELUM TINDAKAN OPERASI

UNIT/ RUANG : ……………………………

PENGAMAT : ……………………………

JENIS TINDAKAN TANDA ADA

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM KETERANGAN
OPERASI (YA/ TIDAK)
 KOMITE KPRS
(KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

UNIT/ RUANG : …………………………

PENGAMAT : ………………………...

DILAKSANAKAN
PROSEDUR
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM IDENTIFIKASI DENGAN KET
BENAR
( ya/ tidak )
 KOMITE KPRS
(KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

LEMBAR EVALUASI RESIKO JATUH

UNIT/ RUANG : …………………………

PENGAMAT : ………………………...
OBSERVASI DOKUMENTASI KETERANGAN

ASSESMENT LANJUTAN VLID OBS DG

ASPEK YG DINILAI ASSESMENT AWAL RESIKO JATUH
RESIKO JATUH DOK
PENGISIAN CEKLIS SKP
PEMASANGAN PEMASANGAN
NO NO. MR NAMA GELANG PENGAMAN KIE PASIEN DAN KELUARGA
KUNING TEMPAT TIDUR DIISI DIISI
DIISI TIDAK DIISI TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
LENGKAP DIISI LENGKAP DIISI
TIDAK TIDAK TIDAK LENGKAP LENGKAP
YA TIDAK YA TIDAK PAHAM TIDAK DILAKUKAN LENGKAP
PAHAM LENGKAP DIISI
 KOMITE KPRS
(KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI LABEL OBAT HIGH ALERT

UNIT/ RUANG : ……………………………

PENGAMAT : ……………………………

JUMLAH OBAT HIGH ALERT JUMLAH OBAT NAMA OBAT HIGH ALERT
NO TANGGAL RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN KET
SESUAI STANDAR YANG DIPANTAU LABEL (KNC)