PENGAMAT : …………………………………………
WARNA
GELANG INFORMASI
DILAKSANAKAN
YANG PADA GELANG
PROSEDUR
DIPAKAI IDENTITAS
IDENTIFIKASI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM SUDAH TERDAPAT KET
DENGAN
SESUAI MINIMAL 2
BENAR
DENGAN IDENTITAS
( ya/ tidak )
PASIEN ( ya / tidak)
( ya / tidak )
1 2 3 4 5 6 7 8
VERIFIKASI :
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN KOMUNIKASI LISAN
DENGAN METODE TULIS BACA ULANG KONFIRMASI
PENGAMAT : …………………………………………
JUMLAH
INTRUKSI
JUMLAH
PROFESI VERBAL YANG
INSTRUKSI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM PEMBERI TELAH DI TBK KET
VERBAL YANG
INSTRUKSI DENGAN
TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN
BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8
VERIFIKASI :
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI LABEL OBAT HIGH ALERT
PENGAMAT : …………………………………………
JUMLAH OBAT
NAMA OBAT
HIGH ALERT JUMLAH OBAT
HIGH ALERT
YANG HIGH ALERT
NO TANGGAL RUANGAN YANG TIDAK KET
DIBERIKAN YANG
DIBERIKAN
LABEL SESUAI DIPANTAU
LABEL (KNC)
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
Verifikasi :
PENGAMAT : …………………………………………
Verifikasi :
FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(Tepatlokasi, TepatProsedur, TepatPasienOperasi)
RUANG :
TANGGAL SUPERVISI :
OBSERVASI DOKUMENTASI KETERANGAN
NO REG NAMA
ASPEK YG DINILAI PENGISIAN CEKLIS SKP ASSESMENT AWAL RESIKO JATUH ASSESMENT LANJUTAN VLID OBS DG