Anda di halaman 1dari 1

R

RSIA PRIMA HUSADA


FORM : ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH & TINDAK LANUTNYA
A. IDENTITAS :
Nama Pasien :
L/P, Umur:
th/bln, No. RM :
Alamat
:
Tanggal
:
Jam :
Petugas yang melakukan asesmen :
Nama : ............................... Dr/bidan/perawat/petugas lain *)............................................
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH menurut MORSE
Kondisi Pasien
SKALA
Ya
Riwayat Jatuh
Tidak
Ya
Diagnosa sekunder
Tidak
Peralatan Khusus
Alat Bantu Jalan
Tongkat/ Walker
Kursi Roda / Tanpa Alat Bantu
Ya
Pasien Di Infus
Tidak
Terganggu
Cara Berjalan
Lemah
Normal
Keterbatasan Daya Ingat/pengaruh
Kondisi Mental
Obat Bius
Normal

Nilai
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0

TOTAL SCORE

Resiko Tinggi

Score total, tingkat resiko dan Warna Gelang


>45 Gelang merah Sedang 25-44 Kuning Rendah

......

0-24

Hijau

ASESMEN KONDISI RUANGAN


SKALA

Licin
Tidak Licin
Lantai Kamar Mandi
Licin
Tidak Licin
Kondisi Bed
Baik
Tidak Baik
Pencahayaan
Baik
Cukup
Kurang
Bel ruangan
Berfungsi
Rusak
Pendingin Ruangan
Berfungsi
Rusak
Pintu Kamar Mandi
Berfungsi
Rusak
INDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH SCORE TINGGI
1. Pasang gelang .................................................................................................sudah/ belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga..................................................................sudah/ belum
3. Fasilitasi bila memerlukan pergerakan/perpindahan......................................ya/tidak
4. Lain-lain sebutkan ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
C. KONSULTASI/ LAPOR DOKTER ( waktu,dr siapa,hasil/advis)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
KONDISI RUANGAN
Lantai Kamar

B.
T

Anda mungkin juga menyukai