RM 6.

1a
Formulir A
RSU BINA KASIH Nama Pasien :...................................... L/P*
Jl. TB. Simatupang No 148 CASE Nomor RM :……………………………………......
Sunggal - Medan Tanggal Lahir :………………………………………...
MANAGER
Ruangan : Diagnosa :

Tgl/Jam CATATAN
Identifikasi/Skrining Pasien :

Nama & Ttd MPP Skrining : Rwt Jalan/Observasi. Rwt Inap Operasi ICU Rujuk
Triase : Level 1 Resusitasi Level 2 Emergency Level 3 Urgency
Level 4 Less Urgency Level 5 Non Urgency
Asesmen MPP :

Mengevaluasi RM utk memastikan bahwa tlh dilakukan :

o Info Hak & Kewajiban Px/Klrg General Consent Edukasi Px/Klrg
Nama & Ttd MPP o Asesmen IGD Awal DPJP Gizi Kebutuhan Rohani Privasi
o Asesmen lain sesuai kasus GCS Pain, Risiko jatuh
o Form RM sesuai kebutuhan Informed Consent, PA/PU, Up Grade dll) :
o Discharge Planning Lain-lain : ...................................................................................

Identifikasi Masalah – Risiko – Kesempatan Kolaborasi :

1. Pemeriksaan : Laboratorium PK PA. Radiologi: Ronsen Scanning MRI

2. Masalah Pemeriksaan Penunjang Lain: .............................................................................
Nama & Ttd MPP
3. Masalah Tindakan/Operasi : ............................................................................ .................
4. Masalah Obat dan Alkes : ............................................................................ ........... .........
5. Masalah Diet/Nutrisi : ............................................................................ ........... ......... .....
6. Masalah Biaya/Penjaminan : ................................................................. ........... ......... .....
Perencanaan MPP :

Nama & Ttd MPP GCS ......./........ Pain......./........ Risiko jatuh ......./........ Vital sign....../........
Tindakan lain sesuai kasus...................................
MPP = Manajer Pelayan Pasien, PA = Px Asuransi, PU = Px Umum, PK = Pat.Klinik, PA =Pat.Anatomi

Catatan Khusus :