RM.

29A

Nama Pasien : Tn. P

RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN EVALUASI AWAL Nomer RM : 452918
JL. Lingkar Selatan, Muktisari Kebumen Tgl Lhr/ Usia : 58 Th
Telp : (0287) 381101 Fax : (0287) 385274 MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Ruangan : ICCU
E-mail : rsud@kebumen.go.id (MPP) Tanggal Masuk : 16 Februari 2021
DPJP : dr. Dini Paramitha, Sp.JP

FORM - A
)
A. Identifikasi/ Skrining Pasien *
 Usia
 Pasien dengan risiko tinggi
 Potensi komplain tinggi
 Kasus dengan penyakit kronis, katastropik,
terminal
 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL
(Activity Daily Living) yang tinggi
 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isu sosial seperti terlantar, tinggal
sendiri, narkoba
B. Asesmen Manajemen Pelayanan Pasien *)
 Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan/kemampuan,
kemandirian; …………………………...…………...
 Riwayat kesehatan; Hipertensi Krisis, Diabetes tidak
stabil, Obesitas, Perokok Berat
 Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural; Perokok
Berat
 Kesehatan mental dan kognitif ; ........………….…...
 Lingkungan dan tempat tinggal; .......…………........
 Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan
merawat dari pemberi asuhan; Istri dan Kakak
 Finansial; Kekhawatiran biaya perawatan karena
BPJS
 Status asuransi; BPJS
 Riwayat penggunaan obat alternatif; ..…..…………
 Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
 Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
 Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks,
adanya masalah finansial
 Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
 Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
penting/berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan
 Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis
di masa lalu
 Riwayat trauma, kekerasan; ............………….……
 Pemahaman tentang kesehatan (health literacy);
..........……………………………....…....………...…
 Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk
menerima perubahan; .............……........……………
 Discharge Plan; Edukasi minum obat dan pengaturan
aktifitas
 Perencanaan lanjutan; .......………………………….
 Aspek legal; ..........................…………………..……
 Kebutuhan Manajemen Pelayanan Pasien lainnya;
1. Iuran BPJS 8 bulan belum dibayar.
2. Risiko komplain (riwayar tidak puas di RS Z dan
Kakak anggota DPR).
3. Perawatan luka pasca insersi kateter (homecare)

C. Identifikasi Masalah dan Kesempatan *)

 Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma  Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat
yang digunakan keparahan/komplikasi meningkat)
 Over/under utilization pelayanan dengan dasar  Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi
panduan, norma yang digunakan meningkat
 Ketidakpatuhan pasien  Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria
 Edukasi kurang memadai, pemahaman belum atau yang ditunda
memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini,  Kebutuhan lainnya
daftar obat  ………………..……………………………………...
 Kurangnya dukungan keluarga  ………………..……………………………………...

D. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien *)

 Validasi sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu yang spesifik antara lain dalam akses ke
pelayanan, asuhan dengan biaya efektif dan mutu asuhan.
 Tentukan/ rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk pengambilan keputusan.
 Tentukan/ rencakan juga partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan termasuk persetujuan akan kemungkinan
perubahan rencana.
 Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik.
 Koordinasi dengan Petugas BPJS untuk mengetahui denda dan tunggakan iuran yang harus dibayarkan.
 Edukasi dan motivasi keluarga untuk membayar tunggakan iuran dan denda BPJS supaya bisa digunakan.
 Koordinasi dengan DPJP dan PPA

Kebumen, 16 Februari 2021 Jam 14.00 WIB

Nama dan Tanda Tangan MPP

*) Beri Tanda Centang (√) ( Siti Nurjanah, S.Kep.Ns )