Form A – Evaluasi awal Manajemen Pelayanan Pasian

Nama Pasien :

Tanggal Lahir

: Ruang :

Tanggal,
Catatan
Waktu
1. Skrining (beri tanda checklist √) :
 Usia lanjut
 Kasus penyakit kronis /terminal/katastropik
 Riwayat penggunaan alat bantu (kursiroda, walker, tongkat, dll)
 Perkiraan biaya tinggi
 Kemungkinan system pembiayaan yang komplek (2 asuransi)
 Pasien dengan fungsi kognitif rendah
 Potensial complain tinggi
 Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
 Kasus yang diidentifasi rencana pemulangannya
 Beresiko/membutuhkan kontinuitas pelayanan
 Berpotensi masalah hukum
 Naik kelas pelayanan
*bila hasil skrining > 2 checklist dipertimbangkan untuk dilakukan
assessment MPP

2. Assesment Pasien
- Fisik fungsional : Partial/Total Care
- Kognitif :Kooperatif/TidakKooperatif
- Pemahaman tentang kesehatan : kurang / cukup / baik
- Kemampuan dalam menerima perubahan: mampu/tidak mampu
- Dukungan keluarga : ada / tidak
- Perencanaan lanjutan : dirujuk ke komunitas ………………..
- Kepatuhan pasien : ya/ tidak

3. Identifikasi masalah
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………

4. Perencanaan MPP

1) Pendekatan kepada pasien dan keluarga

2) Jelaskan kepada pasien tentang kondisi dan kemungkinan
rencana pelayanan yang akan dilakukan
3) Lakukan koordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga tentang penyakit dan segala permasalahannya
termasuk rencana pemulangan pasien
4) Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan BPJS
untuk menyelesaikan masalah biaya perawatan pasien
5) Edukasi kepada keluarga pasien terkait permasalahan pasien
 Form B – Evaluasi awal MPP

Nama Pasien : Tanggal lahir :

NO CATATAN
1. Koordinasi/fasilitasi

2. Monitoring

3. Advokasi

4. Hasil Pelayanan

5. Terminasi

Malang, tgl ....................................

Pelaksana MPP

(.............................

)
 PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS)

PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Kolom Cara Mengisi

Form A

Tanggal/jam Isi tanggal dan jam pelaksanaan MPP

Identitas Pasien Isi nama pasien, tanggal lahir, ruang.

Skrining Beri tanda checklist sesuai kondisi pasien

Lingkari dan isi sesuai kondisi pasien
Asesment
Isi sesuai dengan masalah yang dihadapi
Identifikasi masalah pasien

Lingkari sesuai kondisi pasien

Perencanaan

Form B
Diisi : Koordinasi dengan siapa saja
Koordinasi/Fasilitasi Contoh : Koordinasi dengan Tim BPJS
Tim BPJS accuntuk
Diisi : Monitoring MPP terhadap masalah
Monitoring
pasien
Diisi : Pembelaan MPP terhadap masalah
pasien
Advocasi
Contoh : Pasien sudah terminal tidak perlu
di rujuk
Diisi : Keberhasilan/kendala MPP dalam
memfasilitasi permasalahan pasien
Hasil pelayanan
Contoh : Tidak jadi dirujuk ditunggu
perkembangan pasien
Diisi : Kontinuitas pelayanan bila ada
Terminasi Contoh : Pasien dimotivasi ikut club jantung
sehat