IMPLEMENTASI, PENDOKUMENTASI MPP

DALAM SNARS Edisi 1.1

Dr. Rita Sekarsari SKp., Sp KV.,MHSM., FISQua

Ka Sub Komite Peningkatan Mutu
RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita
*) Disampaikan Pada Seminar Daring
Devisi Keperawatan Persi Jawa Timur
Implementasi dan Optimalisasi MPP dalam Komunikasi Efektif dan
Mencegah Bourn Out
Sabtu, 26 Juni 2021
No Pendidikan
1 AKPER DEPKES RI 1985 No Pekerjaan
2 S1 PSIK UI 1993 1 Ketua Sub Komite Mutu RSJPDHK
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001 2016 – Saat ini
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011 2 Koordinator Program Diklat RSJPDHK
5 S3 FIK UI 2013, Doktor Keperawatan 2012 - 2016
6 Fellow ISQUa, 2020 3 Ketua Komite Keperawatan RSJPDHK
2007 - 2012
No Organisasi 4 Manajer Instalasi Rawat Inap & Ketua Komite
1 Ketua II PP PPNI 2010 - 2015 Keperawatan RSJPDHK 2001- 2007
5 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001
2 President INKAVIN 2011 - 2016 - 2020
6 Supervisor Keperawatan RSJPDHK
3 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis 1993 - 2009
Kardiovaskular 2010 – 2015 - 2020
7 Koordinator DIKLAT POST BASIC
4 Pengurus MTKI 2011 - 2016 1993 - 2001
5 Pengurus PERSI 2015 – Saat ini ( Divisi
IKPRS) Kontak :
6 Surveior/Pembimbing/Konsilor ritaakbar@yahoo.com
KARS 2010 - Saat ini Ph: 08151626004
Tim Fungsional KARS 2017 – saat ini
➢ Pendahuluan
➢ Pengertian MnPP
➢ MPP dalam SNARS Edisi 1.1
(Tatakelola)
➢ Pendokumentasian MPP
➢ Penutup

Rita Sekarsari_2021
Pendahuluan

Sumber: dr Nico A Lumenta, 2019

Manajemen Pelayanan Pasien berfungsi sebagai sarana

untuk mencapai kesehatan dan otonomi klien melalui
advokasi, komunikasi, pendidikan, identifikasi sumber daya
layanan dan fasilitasi layanan.
Rita Sekarsari_2021
 MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
PPJA MPP
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok asuhan
• Koordinasi Pasien, Integrasi Inter
Keluarga Unit
• Kolaborasi
• AP 4 – Integrasi
• Sintesis
inter PPA
• Interpretasi
• Review Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Integrasi asuhan
Pasien
• PAP 2.4 – KTD
• ARK 3.3. –
Yan Kes (MPP bukan Transfer
• MIRM 13.1. –
MPP
/ RS Lain PPA aktif)
Transfer
✓ MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager • PAP 1 – Asuhan
✓ Shift pagi Keuangan/ Seragam
Billing Asuransi Dokter
✓ Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
Sumber: dr Nico A Lumenta, 2020
- Kebutuhan RS
 Definition of Case Management
Case management is a collaborative process which
assesses, plans, implements, coordinates, monitors and
evaluates options and services to meet an individual’s
health needs through communication and available
resources to promote quality cost-effective outcomes.
Case Management Society of America, 2010, Standards of Practice for Case Management, CMSA, 2016

“The Case Manager shall use person-centered planning to understand

6

the needs, preferences, goals, and desired accomplishments of the

participant.
” The hour of person-to-person contact is an essential service, and
demonstrates the application of person-centered planning”
Case Manager Flexibility Guidance During COVID-19 Emergency Updated April 23, 2020
Rita Sekarsari_2021
 Manajemen Pelayanan Pasien (Mn PP)
Suatu proses kolaboratif untuk asesmen,
perencanaan, fasilitasi, koordinasi pelayanan,
evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan
bagi pemenuhan kebutuhan komprehensif
pasien dan keluarganya melalui komunikasi dan
sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
asuhan pasien yang bermutu dengan biaya efektif.
(KARS, 2017)
Era COVID-19
Kebutuhan mengharuskan MPP untuk menemukan cara baru dan inventif untuk skrining pasien,
stratifikasi risiko, penilaian, merencanakan, mengoordinasikan perawatan, dan melakukan
tindak lanjut, transisi perawatan, komunikasi, dan evaluasi. Segala aktivitas terkini yang dapat
dilakukan melalui telepon atau dengan teknologi lain atau artificial intelijen harus segera
dilaksanakan, jika belum ada.
The case manager's view of COVID-19
Ramona Anderson, BA, RN, ACM, Managing Consultant, BRG | Prism Healthcare - Friday, April 10th, 2020

Rita Sekarsari_2021
Sumber: dr Nico A Lumenta, 2019
 Pola SEMILA
Vertikal & Horizontal
Dalam SNARS

(Nico Lumenta, 2020)

Sumber: dr Nico A Lumenta, 2019

Rita Sekarsari_2020_KMKP
 MPP dalam SNARS EDISI 1.1
➢Standar ARK 3.1 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di RS
dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan ( PPA ) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
( MPP ) / Case Manager
➢ Standar PAP 2 : Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada pasien → M
➢Standar AP 4 : Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisis
untuk membuat asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap→ W
➢Standar ARK 2.2 : RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS → M
➢Standar PAP 2.4 : Pasien & keluarga diberitahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yang tidak diharapakan → I
➢Standar ARK 3.3 : RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer → M
➢Standar MIRM 13.1 : Rekam Medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidenfikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta
meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP) → S
➢Standar PAP 1 : RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien → W

Sumber: Nico Lumenta, 2019

Rita Sekarsari_2021
 MPP dalam SNARS EDISI 1.1
Standar ARK. 3.1
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di RS
dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/Case Manager
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
Manajer pelayanan pasien (MPP), bukan merupakan PPA Aktif, dalam menjalankan manajemen
pelayanan pasien mempunyai :
Peran minimal adalah sbb: Harapan/Sasaran Pasien
1. Diagnosis
a. memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien 2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Fungsi Fisik, Mental
b. mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien 4. Lain lain
c. mengoptimalkan proses reimbursemen
Fungsi sbb:
d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien,
e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien,
f. Komunikasi dan Koordinasi
g. Edukasi dan Advokasi
h. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Rita Sekarsari_2021
MPP dalam SNARS EDISI 1.1
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
➢Keluaran yg diharapkan dari kegiatan manajemen
pelayanan pasien a.l. adalah :
1. Pasien mendapat asuhan sesuai kebutuhannya
2. Terpeliharanya kesinambungan pelayanan
3. Meningkatnya pemahaman pasien
4. Meningkatnya kepatuhannya terhadap asuhan
5. Meningkatnya kemandirian pasien
6. Meningkatnya kemampuan pasien mengambil
keputusan
7. Meningkatnya keterlibatan dan pemberdayaan
pasien dan keluarga
8. Optimalisasi sistem pendukung pasien
9. Pemulangan yang aman
10.Meningkatnya kualitas hidup dan kepuasan
pasien

Rita Sekarsari_2021
MPP dalam SNARS EDISI 1.1
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
➢Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus,
rumah sakit harus menciptakan proses untuk
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan diantara PPA, MPP, Pimpinan unit dan staf
lain sesuai regulasi Rumah sakit mencakup :
a) Pelayanan darurat dan rawat inap
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan Area Kerja
MPP
c) Pelayanan bedah dan non-bedah
d) Pelayanan rawat jalan
e) Ke Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
di luar RS
➢ Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan
dibantu dengan penunjang lain seperti panduan praktik
klinik, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format
rujukan, daftar tilik /check list lain dan sebagainya

Rita Sekarsari_2021
MPP dalam SNARS EDISI 1.1
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
➢Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut
(lihat juga PAP 2).
➢Manajer pelayanan pasien (MPP), bukan merupakan
PPA aktif, dalam menjalankan manajemen pelayanan
pasien mempunyai : Peran minimal adalah sbb:
f. memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
g. mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus
pd pasien
h. mengoptimalkan proses reimbursemen

dan dengan Fungsi sbb:

i. Asesmen utk manajemen pelayanan pasien,
j. Perencanaan utk manajemen pelayanan pasien,
k. Komunikasi dan koordinasi
l. Edukasi dan advokasi
m. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien

Rita Sekarsari_2021
MPP dalam SNARS EDISI 1.1
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
➢MPP mencatat pada lembar form A yang merupakan
evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B
yg merupakan catatan implementasi manajemen
pelayanan pasien. Kedua form tsb merupakan bagian
rekam medis.
➢Pada form A dicatat a.l. : identifikasi/skrining pasien
utk kebutuhan pengelolaan MPP, asesmen utk
manajemen pelayanan pasien termasuk rencana,
identifikasi masalah–risiko–kesempatan, perencanaan
manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi
proses perencanaan pemulangan pasien
➢Pada form B dicatat a.l. : pelaksanaan rencana
manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil
pelayanan, terminasi manajemen pelayanan pasien.

Rita Sekarsari_2021
 MPP dalam SNARS EDISI 1.1
*Standar ARK. 3.1
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Elemen penilaian ARK.3.1

5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn
menggunakan perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase

asuhan pasien. (D,O,W)

Rita Sekarsari_2021
 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara profesional pemberi
asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian MIRM 13.1

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan
oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
P
M Form A – Evaluasi Awal MPP
E
A MPP: ..........
N N RS Nama Pasien: .......................
A
D
No RM: .......................
J
E Tanggal Lahir:........................
O
R Tgl Catatan
K Jam
P
U
• Identifikasi/ Skrining
E
• Asesmen Manajemen Pelayanan Pasien
L
M • Identifikasi masalah - risiko - kesempatan
A
• Harapan / Sasaran Pasien
E Y
• Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien, Termasuk Sasaran MPP
A
N N
A
T
N
A
P
S A
Tgl Catatan
S
I
I Jam
A E
N
N

Rita Sekarsari_2021
P
M Form B – Catatan Implementasi MPP
E
A MPP: ..........
N N RS Nama Pasien: .......................
A
D J
No RM: .......................
E Tanggal Lahir:........................
O
R Tgl Catatan
K Jam
P
• Pelaksanaan Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien
U E
• Monitoring
L
M • Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, Kolaborasi
A
• Advokasi
E Y
• Hasil Pelayanan
A
• Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
N N
A
T
N
A
P
S A
S Tgl Catatan
I
I Jam
A E
N
N

Rita Sekarsari_2021

1. Identifikasi, Seleksi / Skrining Pasien
Kriteria yang digunakan a.l, namun tidak terbatas pada:
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi konitif rendah
3. Pasien dengan risiko tinggi
4. Pasien komplain tinggi
5. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL
tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis di
masa lalu
8. Riwayat gannguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isus sosial al terlantar, tinggal sendiri,
narkoba
9. Sering masuk UGD, readmisi RS
10. Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11. Kemungkinan sistem pembiyaan yang komplek,
adanya masalah finansial
12. Kasus yang melebihi rata rata lama dirawat
13. Kasus yang dindentifikasi rencana pemulangannya
berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan
Rita Sekarsari_2021
CONTOH F.V.3.1/132A/A/2018
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
MANAJER PELAYANAN PASIEN No rekam medis : ……………..….…..……….…..
(FORM A) (Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
SKRINING
1. Usia
☐ Neonatus dan anak < 18 tahun dengan masalah tumbuh kembang
☐ Pasien Geriatri dengan usia > 70 tahun atau > 60 tahun dengan ketergantungan
2. Berisiko tinggi terhadap :
☐ Pembiayaan pribadi
☐ Sistem pembiayaan yang kompleks/tinggi
☐ Terjadinya konflik interest / masalah etik (penelantaran, kekerasan, pelecehan)
☐ Terjadinya komplain
3. Kasus Kompleks (penyakit kronis, katastropik, terminal)
☐ Kebutuhan alat bantu hidup : ventilator, tracheostomy, IABP, CRRT, ECMO, Pacu Jantung
☐ Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus
☐ Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
☐ Membutuhkan pelayanan lanjutan paska discharge atau dengan pemulangan kritis
☐ Ditangani oleh > 2 dokter spesialis
☐ Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
☐ Kasus terminal
4. ☐ Pasien dengan kognitif rendah
5. ☐ Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, issue sosial
6. ☐ Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
7. ☐ Pasien re-admisi dalam waktu 1x24 jam atau dirawat > 2 kali dalam 6 bulan terakhir
 F.V.3.1/132A/A/2018
CONTOH
2. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
Komponen asesmen a.l, namun tidak terbatas MANAJER PELAYANAN PASIEN
(FORM A)
No rekam medis : ……………..….…..……….…..
(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)

pada: Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................

1. Fisik, Fungsional, Kekuatan-kemampuan, DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…...

PENGKAJIAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
Jaminan : …………….….......…

kemandirian 1. Kondisi fisik, kognitif, status fungsional dan kemandirian :

☐ Fisik normal ☐ Ada gangguan fisik : ………………………………
☐ Kognitif baik ☐ Ada penurunan/gangguan kognitif : ……………………….
2. Riwayat Kesehatan ☐ Sadar
☐ Mandiri
☐ Tidak sadar
☐ Dibantu sebagian ☐ Dibantu penuh

3. Prilaku psiko-sosio-kultural 2. Riwayat kesehatan :

☐ Tidak pernah dirawat ☐ Pernah dirawat : ……………………………..……....

4. Kesehatan mental 3. Perilaku psikososiokultural :

☐ Tenang ☐ Depresi ☐ Marah ☐ Cemas
☐ Lain-lain : ……………………………
5. Tersedianya dukungan keluarga/support 4. Kesehatan mental :
☐ Ada riwayat gangguan mental ☐ Gagal pengobatan ☐ Dalam pengobatan
sistem, kemampuan merawat dari pemberi ☐ Tidak ada gangguan ☐ Terjadi gangguan serius
5. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan :

asuhan ☐ Handal ☐ Dipertanyakan

6. Finansial / sumber keuangan dari pasien / keluarga :
☐ Krisis ☐ Tidak ada

6. Finansial ☐ Pegawai Negeri

☐ Buruh/ pekerja tidak tetap
☐ Tidak bekerja
☐ Wiraswasta
☐ Pensiunan
☐ Swasta
☐ Lain-lain : ………………........

7. Asuransi / Penjaminan : ☐ Ada, aktif ☐ Ada, tidak aktif ☐ Tidak ada

7. Status Asuransi 8. Riwayat penggunaan obat (Alternatif / NAPZA) : ☐ Ada ☐ Tidak ada
9. Riwayat trauma atau kekerasan : ☐ Ada ☐ Tidak ada
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif 10. Pemahaman & kepatuhan terhadap kesehatan (kondisi penyakit) :
☐ Paham ☐ Patuh ☐ Tidak paham ☐ Tidak patuh
9. Riwayat trauma, kekerasan 11. Terjadi perubahan / penurunan kondisi pasien dalam perawatan :
☐ Ya ☐ Tidak ada

10.Pemahaman tentang kesehatan (health 12. Kemampuan menerima perubahan (mekanisme koping) :
☐ Mampu beradaptasi ☐ Tidak mampu beradaptasi
literacy) 13. Keterkaitan dengan aspek legal atau hukum :
☐ Ada ☐ Tidak ada

11.Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan 14. Domisili pasien berasal dari :
☐ Jakarta ☐ Luar Jakarta : …………………………...…

untuk menerima perubahan

15. Tempat tinggal sementara pasien/keluarga selama dirawat dan proses kontrol pertama di RSJPDHK :
☐ Rumah sendiri ☐ Rumah singgah : …………...…………………………
☐ Kontrak / Kost ☐ Lain-lain : ……...........................................................

12.Aspek Legal
Rita Sekarsari_2021
3. Identifikasi masalah dan kesempatan CONTOH
F.V.3.1/132A/A/2018
1. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
yang digunakan EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
Lakukan identifikasi masalah dan kesempatan a.l, : MANAJER PELAYANAN PASIEN No rekam medis : ……………..….…..……….…..
1. Over/under utilization pelayanan dengan dasar (FORM A) (Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)

panduan, norma yang digunakan
2. Ketidakpatuhan pasien
3. Edukasi kurang memadai, atau pemahmanannya
yang belum memadai ttg proses penyakit, kondisi
terkini, daftar obat (health literacy)
4. Kurangnya dukungan keluarga/support system
5. Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat
keparahan / komplikasi meningkat)
6. Kendala keuangan
7. Pemulangan/ rujukan yang belum memenuhi
kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang
ditunda
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
Lakukan identifikasi harapan/sasaran pasien a.l, :
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat, Tindakan.
3. Fungsi Fisik, Mental
4. Lain lain
Rita Sekarsari_2021
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
IDENTIFIKASI MASALAH
☐ Asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan
☐ Over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan
☐ Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat
☐ Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria atau ditunda
☐ Edukasi / pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit, kondisi penyakit dan rencana pengobatan
☐ Kurang dukungan keluarga
☐ Ketidakpatuhan pasien
☐ Penurunan determinasi pasien (tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
☐ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
Diagnosis :
Terapi, Obat, Tindakan:
Fungsi Fisik, Mental :
Lain lain
5. Perencanaan manajeemen pelayanan pasien
1. Jabarkan Sasaran MPP
2. Pahami dan pastikan diagnosis, prognosis,
kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
3. Perhatikan kesesuaian rencana asuhan dgn
panduan, norma yang digunakan
4. Tentukan sasaran MPP terukur dan indikator
dalam kerangka waktu yang spesifik, al. Dalam
akses ke pelayanan, asuhan dgn biaya efektif,
mutu asuhan
5. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd
pasien-keluarga untuk pengambilan keputusan
6. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien-
keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan
akan kemungkinan perubahan rencana
7. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan
konflik
8. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi
komunikasi, reevaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan panjang
Rita Sekarsari_2021
CONTOH
F.V.3.1/132A/A/2018
Nama pasien : ……………..….…..……….…..
EVALUASI AWAL Tanggal lahir : ……………..….…..……….…..
MANAJER PELAYANAN PASIEN : ……………..….…..……….…..
(FORM A)
No rekam medis
(Mohon lengkapi / tempelkan label pasien)
Tanggal masuk : ................................... Diagnosis Medis : .........................................................................................................................
DPJP : ……………...…...…..….....…....…. Manajer Pelayanan Pasien : …………………...…….…...…... Jaminan : …………….….......…
PERENCANAAN
☐ Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran hasil asuhan pasien
☐ Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
☐ Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga untuk pengambilan keputusan
☐ Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan
☐ Rencanakan keterlibatan pasien/keluarga dlm asuhan
☐ Monitor pembiayaan dan penjaminan pasien
☐ Pemantauan pelayanan setelah pasien pulang (Call Back)
☐ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Tanggal Pengkajian : Paraf & Nama Jelas MPP :
……… /……………… / 20 ……..
( …………………………........….. )
 CONTOH 1/3 VIGNETTE

Dijumpai pasien di IGD RS X di Jakarta. Tn P, 60 thn, Pendidikan SMP, Pensiunan Staf TU, PT Sejati.
Pasien adalah anak tunggal, memiliki dua orang anak (Budi siswa SMU kelas 11 dan Santi siswa SMP
kelas 9). Keluarga bertempat tinggal di Sukabumi dan memiliki kartu jaminan BPJS, namun sudah 8 bulan
belum membayar iuran. Saat pasien masuk IGD , beliau sedang berkunjung ke rumah keluarga di Jakarta
(berbeda provinsi dengan tempat tinggal pasien). Pasien masuk RS X dgn Suhu 38.5◦C , keluhan nyeri
dada seperti ditusuk tusuk 5 jam sebelum masuk RS X, lamanya lebih dari 30 menit dan menjalar ke
rahang dan lengan kiri. Hasil rekaman EKG terlihat adanya ST elevasi di lead V1, V2, V3 dan V4. Tekanan
Darah 220/140 mmHg, Frekuensi Pernapasan 24 x/mnt. Pasien pernah dirawat di RS Z dan mengatakan
sangat tidak puas dan membuat pasien marah dengan petugas. Pasien minta agar di RS X ini
pelayanannya bener. Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi Krisis, Diabetes tidak stabil, Obesitas,
Perokok Berat. Selama ini pasien tidak patuh makan obat dan selalu ingin dilayani istri dalam memenuhi
kebutuhan rutin sehari harinya.

Sehubungan hasil observasi suhu pasien 39◦C, maka pasien harus dilakukan PCR test. Saat Perawat
memberitahukan akan mengambil sampel PCR dan sampel darah utk pemeriksaan darah rutin, pasien
ngotot tidak mau diambil darahnya. Namun, dengan kesabaran dalam memberikan penjelasan akhirnya
pasien mau diambil sampel. Hasil pemeriksaan enzyme Troponin T dan CK MB menunujukan peningkatan
yg sangat signifikan dan Gula Darah cukup tinggi serta hasil PCR Test pasien dinyatakan positif Covid 19.
DPJP, dr T memberikan instruksi yaitu terapi oksigen binasal 6 liter/mnt, Aspilet 320 mg/oral dan
Clopidogrel 600 mg/oral dan Favipiravir 2 x 1600 mg/oral dan Azithromycin 1 x 1 500 mg/oral

Rita Sekarsari_2021
 Selanjutnya DPJP, dr T memberikan penjelasan kpd pasien dan keluarga bhw pasien dianjurkan utk
2/3 segera dilakukan pemasangan pipa /stent pd pembuluh darah jantung atau dlm bahasa medis disebut
sbg tindakan Primary PCI. Istrinya tampak panik setelah mendapat penjelasan DPJP. Mereka tampak
bingung dlm menentukan keputusan, tidak mengerti berapa lama harus dirawat, obat-obatan yang
diresepkan dan bagaimana dengan biaya, apakah BPJSnya berlaku? Dan pasien berkata dengan
emosi “apa ada jaminan sembuh”, saya juga covid? Harus jamin setelah operasi saya tidak sakit
jantung lagi..dan bebas covid !! Jangan banyak makan obat dan bisa aktivitas normal lagi..

Seorang MPP memberikan penjelasan ttg perencanaan tindak lanjut bagi pasien & keluarga. Mereka
mendapatkan informasi ttg Covid, tujuan manajemen Primary PCI, Pasca tindakan pasien dengan
Covid dan bagaimana prosedur BPJS. Setelah mendapat penjelasan yg cukup baik dari MPP, Ners
maupun DPJP, dalam waktu sekitar 90 menit sejak keluhan dirasakan pasien, akhirnya pasien dan
keluarga menyetujui utk dilakukan tindakan, Selanjutnya pasien dibawa ke ruang tindakan utk
dilakukan Primary PCI. MPP berkoordinasi dgn DPJP yg akan melakukan tindakan utk menggunakan
alat Sten yg masuk dalam list BPJS.

Paska pemasangan Stent pasien dipindahkan ke ruang intensif isolasi Covid, kondisi lemah, tampak
masih terlihat tegang, terpasang Nichiban pd lokasi paska insersi kateter di arteri radialis dan terpasang
infus di vena cephalic kanan dan dapat berisiko terjadi infeksi. Instruksi dr T pasca PCI di ICU
menambahkan terapi Aspilet 1 x 75 mg. Captopril 2 x 12.5 mg. Clopidogrel 1 x 75 mg. Enoxaparin 1 x
0,6 ml. Diazepam 1 x 5 mg, Favipiravir 2 x 600 mg/oral dan Azithromycin 1 x 500 mg/oral. Pasien
puasa 6 jam dan Makan cair 1500 cc. Pasien sering menolak makan obat, hanya mau dua macam saja
yang dimakannya.
Rita Sekarsari_2021
3/3 Pada pagi berikutnya istrinya dinyatakan positif Covid. Malam harinya mendapat kabar bahwa anak
pertamanya ditangkap polisi karena terlibat Narkoba. Istrinya panik, bagaimana mengatakan
kepada suaminya. MPP melakukan follow up perencanaan kesehatan bersama pasien dan
keluarga.

MPP selanjutnya berkoordinasi dengan Ners P, sehubungan dengan kurang pengetahuan dari
pasien mengenai mobilisasi/aktivitas di tempat tidur dan pencegahan terjadinya infeksi.
Setelah 2 hari dirawat di ruang isolasi intensif Covid, pasien dipindahkan ke ruang isolasi Covid
rawat inap biasa.

Selanjutnya MPP berkoordinasi dengan farmasi klinik agar pasien mendapat penjelasan tentang
obat obatan yang cukup komplek yang harus dilanjutkan di rumah. Berkoordinasi dengan
dokter/ners rehabilitasi agar pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang gaya hidup sehat
terutama terkait kebiasaan merokok dan diet hipertensi dan diabetes dan kegiatan rehabilitasi dan
protokol kesehatan Covid.

MPP terus menjalin keterlibatan bersama pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi terkait
perencanaan pemulangan pasien.

Rita Sekarsari_2021
 SKRINING

1. Usia
☐ Neonatus dan anak < 18 tahun dengan masalah tumbuh kembang
☐
√ Pasien Geriatri dengan usia > 70 tahun atau > 60 tahun dengan ketergantungan

2. Berisiko tinggi terhadap :

☐ Pembiayaan pribadi
☐ Sistem pembiayaan yang kompleks/tinggi
1. Identifikasi, Seleksi / ☐ Terjadinya konflik interest / masalah etik (penelantaran, kekerasan, pelecehan)
Skrining Pasien ☐
√ Terjadinya komplain
Kriteria yang digunakan a.l, namun tidak terbatas
pada: 3. Kasus Kompleks (penyakit kronis, katastropik, terminal)
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi konitif rendah ☐ Kebutuhan alat bantu hidup : ventilator, tracheostomy, IABP, CRRT, ECMO, Pacu Jantung
3. Pasien dengan risiko tinggi
4. Pasien komplain tinggi ☐ Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus
5. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik,
terminal ☐ Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan
ADL tinggi
☐ Membutuhkan pelayanan lanjutan paska discharge atau dengan pemulangan kritis
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis ☐√ Ditangani oleh > 2 dokter spesialis
di masa lalu
8. Riwayat gannguan mental, upaya bunuh diri, ☐√ Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
krisis keluarga, isus sosial al terlantar, tinggal
sendiri, narkoba ☐ Kasus terminal
9. Sering masuk UGD, readmisi RS
10. Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi 4. ☐ Pasien dengan kognitif rendah
11. Kemungkinan sistem pembiyaan yang komplek,
adanya masalah finansial 5. ☐ Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, issue sosial
12. Kasus yang melebihi rata rata lama dirawat
13. Kasus yang dindentifikasi rencana 6. ☐ Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
pemulangannya berisiko atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan 7. ☐ Pasien re-admisi dalam waktu 1x24 jam atau dirawat > 2 kali dalam 6 bulan terakhir
 √

√
√
√

2. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien

√ √
Komponen asesmen a.l, namun tidak terbatas
pada:
1. Fisik, Fungsional, Kekuatan-kemampuan,
kemandirian
√
2. Riwayat Kesehatan
3. Prilaku psiko-sosio-kultural
4. Kesehatan mental √
5. Tersedianya dukungan keluarga/support sistem,
kemampuan merawat dari pemberi asuhan √
6. Finansial
√
7. Status Asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan √
10. Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
11. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan √ √
untuk menerima perubahan
12. Aspek Legal
Rita Sekarsari_2021
 12. Kemampuan menerima perubahan (mekanisme koping) :
☐ Mampu beradaptasi ☐ Tidak mampu beradaptasi
13. Keterkaitan dengan aspek legal atau hukum :
☐ Ada √
☐ Tidak ada
14. Domisili pasien berasal dari :
☐ Jakarta √☐ Luar Jakarta : …………………………...…

2. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien 15. Tempat tinggal sementara pasien/keluarga selama dirawat dan proses kontrol pertama di RSJPDHK :
Komponen asesmen a.l, namun tidak terbatas ☐ Rumah sendiri ☐ Rumah singgah : …………...…………………………
Sedang bertamu di rmh famili
√
pada: ☐ Kontrak / Kost ☐ Lain-lain : ……...........................................................
1. Fisik, Fungsional, Kekuatan-kemampuan,
kemandirian
2. Riwayat Kesehatan
3. Prilaku psiko-sosio-kultural
4. Kesehatan mental
5. Tersedianya dukungan keluarga/support sistem,
kemampuan merawat dari pemberi asuhan
6. Finansial
7. Status Asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan
10. Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
11. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan
untuk menerima perubahan
12. Aspek Legal
Rita Sekarsari_2021
3. Identifikasi masalah dan kesempatan IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma
yang digunakan ☐ Asuhan pelayanan yang tidak sesuai kebutuhan
Lakukan identifikasi masalah dan kesempatan a.l, :
1. Over/under utilization pelayanan dengan dasar ☐ Over/under utilisasi pelayanan sesuai standar yang digunakan
panduan, norma yang digunakan ☐√ Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat BPJS belum dibayarkan 8 bulan
2. Ketidakpatuhan pasien
3. Edukasi kurang memadai, atau pemahmanannya ☐ Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi kriteria atau ditunda
yang belum memadai ttg proses penyakit, kondisi
☐ Edukasi / pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit, kondisi penyakit dan rencana pengobatan
terkini, daftar obat (health literacy)
4. Kurangnya dukungan keluarga/support system ☐√ Kurang dukungan keluarga Istri Covid juga

5. Penurunan determinasi pasien ( ketika tingkat

keparahan / komplikasi meningkat)
6. Kendala keuangan
7. Pemulangan/ rujukan yang belum memenuhi
kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang
√☐ Ketidakpatuhan pasien Potensial ketidakpatuhan makan obat
☐ Penurunan determinasi pasien (tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
☐√ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Anak Narkoba, pengobatan selajutnya pasca discharge

ditunda

Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien

4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
Diagnosis : Tidak sakit jantung lagi dan bebas covid
Lakukan identifikasi harapan/sasaran pasien a.l,
1. Diagnosis Terapi, Obat, Tindakan: tidak banyak makan obat
2. Terapi, Obat, Tindakan. Fungsi Fisik, Mental : Aktivitas normal
3. Fungsi Fisik, Mental Lain lain
4. Lain lain

Rita Sekarsari_2021
5. Perencanaan manajeemen pelayanan pasien
1. Jabarkan Sasaran MPP
2. Pahami dan pastikan diagnosis, prognosis,
kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
3. Perhatikan kesesuaian rencana asuhan dgn
panduan, norma yang digunakan
4. Tentukan sasaran MPP terukur dan indikator
dalam kerangka waktu yang spesifik, al.
Dalam akses ke pelayanan, asuhan dgn biaya
efektif, mutu asuhan
5. Tentukan/rencanakan pemberian informasi
kpd pasien-keluarga untuk pengambilan
keputusan
6. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien-
keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan
akan kemungkinan perubahan rencana
7. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan
konflik
8. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi
komunikasi, reevaluasi perkembangan pasien,
revisi sasaran jangka pendek dan panjang
PERENCANAAN
• Pasien mendpt ash sesuai kebutuhan
☐√ Identifikasi diagnosis, prognosis, kebutuhan dan sasaran hasil asuhan pasien • Terpelihara kesinambungan pelayanan di
faskes pasca discharge
• Meningkat pemahaman pasien
☐ Fasilitasi untuk mengatasi masalah dan konflik
☐√ Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga untuk pengambilan keputusan
☐√ Validasi rencana asuhan konsisten dengan panduan Memastikan tindaakn dan pelaanan sesuai PPK tindakan PCI
dan Covid
☐√ Rencanakan keterlibatan pasien/keluarga dlm asuhan
☐√ Monitor pembiayaan dan penjaminan pasien
Koordinasi dgn petugas BPJS, keluarga terkait iuran yang
belum dilunasi
☐ Pemantauan pelayanan setelah pasien pulang (Call Back)
☐ Lain-lain : ………………………………………………………………..……..
Koordinasi, komunikasi dan advokasi dgn pihak keluarga s/d ank narkoba
Koordinasi dengan faskes kesinambungan pelalayanan
Tanggal Pengkajian : Paraf & Nama Jelas MPP :
………
26 /………………
03 / 20 ……..
21
Rita
( …………………………........….. )
Rita Sekarsari_2021
 F.V.3.1/132B/A/2018
Nama Pasien : …………………………….…………….
CATATAN IMPLEMENTASI : …………………………….…………….
6. Monitoring MANAJER PELAYANAN PASIEN
Tanggal Lahir
No Rekam Medik : …………………………….…………….
(FORM B) (Mohon lengkapi / Tempelkan label pasien)
MMP melakukan asesmen utk menilai respons
Tgl Catatan Nama/
pasien thd pemberian / pelaksanaan rencana
Jam Paraf
asuhan Hari 1 Komunikasi, koordinasi dan kolaborasi telah dilakukan dengan DPJP
1. Mencatat perjalanan / perkembangan 26/3/2021
13 15
dan petugas BPJS RS. Keluarga telah di informasikan bahwa
rita
pemasangan STEN standar ditanggung BPJS. PPA dapat melakukan
kolaborasi dgn pasien, keluarga, pemberi pemasangan sten sesuai standar BPJS. Pasien bersedia dilakukan
tindakan STEN setelah mendapat penjelasan bahwa STENnya
asuhan, tim PPA, dan pemangku kepentingan ditanggung BPJS
lain yg terkait, shg dpt dinilai respons pasien Hari 2 Koordinasi dgn DPJP tentang harapan pasien atl, obat tidak banyak,
27/3/2021 pasien dapat beraktifitas normal kembali. Mendorong DPJP & PPJA
thd intervensi yg diberikan 08 30 agar memberikan informasi atau edukasi ttg aktivitas pasca tindakan Rita
dan bagaiamana memelihara kesehatan jantung dalam kondisi COVID
2. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana
Memberikan dukukungan psikologis kpd istri yang di diagnosis positf
asuhan memadai, dipahami dan diterima COVID dan anaknya yang terkena narkoba. Mendukung agar meminta
bantuan keluarga terdekat untuk mendampingi anknya yg narkoba.
pasien serta keluarga
Mendukung istri, MPP akan mendampingi ibu untuk terbuka bicara
3. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi pada suami, bahwa ibu terkena covid, bicara secara perlahan lahan,
tenang dan yakinkan ibu tidak bergejala dan isoman di rmh saudara di
rencana asuhan, termasuk preferensi jakarta dan tetap akan sering call bpk, agar bpk hrs tetap semangat .
perubahan, transisi pelayanan, kendala MPP akan mendamping bpk saat ibu video call dgn bapak.
Hari 3 Evaluasi pemahaman pasien ttg kesehatan: penyakitnya, protokol
pelayanan 28/3/2021 kesehatan, diet, obat . Saat ini , pasien belum tau ttg diet dan belum
10 15
4. Kolaborasi dlm rangka perubahan rencana dan ngerti juga ttg obat obat nya.
rita
Kolaborasi dgn DPJP dan PPJA, Apoteker, Ahli gizi , untuk edukasi
pelaksanaannya 12 30
kembali hal hal terkait obat, penyakit, protokol kesehatan, diet krn
pasien blm mengerti

Rita Sekarsari_2021
 F.V.3.1/132B/A/2018

7. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Pasien : …………………………….…………….

Tanggal Lahir : …………………………….…………….

MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan MANAJER PELAYANAN PASIEN No Rekam Medik : …………………………….…………….
(FORM B) (Mohon lengkapi / Tempelkan label pasien)
kolaborasi dgn pasien dan pemangku
kepentingan lainnya utk mencapai sasaran dan Tgl Catatan Nama/
memaksimalkan hasil positif asuhan Jam Paraf
Hari 4 Advokasi pasien terkait follow up pengobatan untuk tindak lanjut
pasien 29/3/2021 pengobatan di faskes terdekat di sukabumi . Dan mendorong pasien
1. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yg ada dan 10 15 bertanya ttg hal hal kesehatan spt diet, obat, aktivitas, protokol
rita
kesehatan.
memadai, dlm pelayanan pasien, thd
pemangku kepentingan lain dlm RS Memfasilitasi pasien komunikasi dgn istri atau keluarga melalui media
vidio call , call via HP
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan Pasien tanpak tenang dan bicara masih terbatas
berfokus pd pasien, membantu asuhan terintegrasi
Hari 5 Komunikasi dgn istri pasien , menanyakan kabar ttg kondisi anaknya
oleh PPA 30/3/2021 yang narkoba. Mendukukung agar selalu kontak terus dgn keluarga
08 30 rita
3. Transisi pelayanan yg memadai sesuai kebutuhan pedamping anknya dan meminta bantuan dukungannya

pasien Komunikasi mendukung pasien untuk kedepannya agar mentaati

4. Jaga privasi pasien dlm kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi utk meningkatkan
komunikasi, koordinasi dan kolaborasi, termasuk
mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pd rencana pemulangan pasien dgn
pelayanan pasca rawa
pembayaran iuran BPJS, sd pemeliharaan kesehatannya
Membantu memfsilitasi rencana pemulangan pasien khususnya
mendukung pasien agar taat untuk minum obat obat yg dianjurkan
dokter , mematuhi diet sd penakit DM nya
DST nya.....

Rita Sekarsari_2021
P

N CONTOH

N
P

N CONTOH

N
P
CONTOH
E

N
P
CONTOH
E

N
P CONTOH
E

N
P CONTOH

N
 Penutup

Terimakasih

Rita Sekarsari_2021