PERMOHONAN IZIN

PULANG DALAM JANGKA WAKTU TERTENTU

Saya / yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP / SIM / Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Menyatakan bertanggung jawab terhadap pasien dan meminta kepada pihak Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Baubau untuk mengijinkan pasien :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Rawat di Ruangan :

Untuk Izin Pulang Sementara (Cuti Perawatan) karena kepentingan :

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… Dalam waktu …….... hari (TMT : ………………
s/d ………………. ) Pukul ………….. WITA.

Adapun hal yang terjadi pada pasien ketika berada di luar RSUD Kota Baubau, bukan menjadi
tanggung jawab pihak RS.

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Daerah Kota Baubau beralamat di :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Nomor Telepon tang bisa dihubungi : ………………………………………..

………………………………………..

Baubau, ……………………….

Pemohon

……………………………

Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis