DUPAK 2022.ayunda

D III Keperawatan
No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001

4 Laporan 0.0016 0.002 0.002
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
5 kelompok Laporan 0 0.0032 0.004

6 Catatan Keperawatan 0 0.0048 0.006
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
7 Catatan Keperawatan 0.008 0.0021 0.0042
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.004 0.004 0.004
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.001 0.001 0.001
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
15 upaya preventif asuhan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
rehabilitatif pada individu
18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0016 0.0040 0.0080
sederhana di area anak
sederhana di area maternitas
24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0026 0.0056 0.0131
sederhana di area komunitas
sederhana di area jiwa
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Catatan Keperawatan 0.0017 0.0041 0.0083
intra/ post operasi
28 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Keperawatan 0.0019 0.0049 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0020 0.0050 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
33 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
istirahat dan tidur
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

kebersihan diri
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Melakukan massage pada kulit tertekan
Melakukan perawatan luka
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
95 Buku 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

96 Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
secara nasional

98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
101 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
102 Artikel 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
109 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40
129 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Piagam 3 3 3

Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
130 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2
131 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA
I. PENDIDIKAN
Ijazah 150 150 150 150
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah S2
Ijazah 100 100 100 100
Ners
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0000
individu
Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0000
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0000 0.0096 0.0120 0.0120
kelompok
Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0000
masyarakat
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0000 0.0034 0.0042 0.0042
masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0000
keperawatan dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0000
masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Catatan Keperawatan 0.0000 0.0034 0.0042 0.0042
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0000
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)

kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan 0.0000 0.0000 0.0224 0.0280
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

planning)

kompleks pada area medikal bedah

kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
kompleks di area maternitas Keperawatan
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
kompleks di area komunitas Keperawatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks di area jiwa Keperawatan
kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ Catatan Keperawatan 0.0000 0.0000 0.0147 0.0184
medikal bedah
kompleks di area jiwa
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu

pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada

individu
Melaksanakan case finding / deteksi dini /

penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Implementasi
0.0000 0.0000 0.0021 0.0026
dengan resiko tinggi Keperawatan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0000 0.0000 0.0166 0.0208
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Implementasi
tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0000 0.0000 0.0192 0.0240
Keperawatan
terjadinya bencana (disaster nursing)
Implementasi
tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit 0.0000 0.0000 0.0179 0.0224
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
Laporan 0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan 0.0031 0.0031 0.0031 0.0000
Melaksanakan manajemen surveilans Hais

sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0000
upaya preventif pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
luar biasa yang berdampak pada pelayanan Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
ambatan komunikasi
Implementasi
Melakukan terapi bermain pada anak 0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Laporan 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

Laporan 0.0000 0.0084 0.0105 0.0105
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan Keperawatan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
masyarakat
Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
masalah kesehatan mental pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan

kelompok masyarakat pemerhati masalah Laporan 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

sukarelawan dalam meningkatkan masalah Catatan Keperawatan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0000
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat
Intervensi
Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
Keperawatan
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi

0.0000 0.0000 0.0134 0.0168
dalam upaya promotif pada masyarakat Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Evaluasi
0.0000 0.0036 0.0045 0.0045
masyarakat Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
Melakukan program manajemen risiko Laporan 0.0000 0.0000 0.0387 0.0484
Melaksanakan audit keperawatan Laporan 0.0000 0.0000 0.0256 0.0320
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
Intervensi
Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.0000 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Catatan Keperawatan 0.0026 0.0026 0.0026 0.0000
primer
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan 0.0027 0.0027 0.0027 0.0000
Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Catatan Keperawatan 0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%
Perawat

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
secara nasional

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Buku 8 8 8 8
bentuk buku

Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8 8
secara nasional

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Artikel 2 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 3
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Piagam 3 3 3 3

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2 2
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1 1
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2022.1
Tahun Penilaian : 2022 Update
Update 2
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : dr. Ani Latifah, M.Kes

b. NIP : 19660916 199602 2 001
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : dr. Agus Tri Cahyono

NIP : 19800826 201001 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sukorejo
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.

NIP : 19900503 202012 2 017
NOMOR SERI KARPEG : B. 02052847
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Surabaya, 03 Mei 1990
JENIS KELAMIN : Perempuan Opsi pilihan ( ! )
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan Opsi pilihan ( ! )
PANGKAT : Penata Muda Opsi pilihan ( ! )
GOLONGAN RUANG : III.a Terisi Otomatis ( ! )
JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT AHLI PERTAMA

TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Desember 2020
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 1 Tahun 1 Bulan
BARU : 2 Tahun 1 Bulan
UNIT KERJA : Puskesmas Sukorejo
Alamat T4 Kerja : Pasuruan
Awal Priode Kerja pada 2022 ini : 02 Januari

Akhir Priode Kerja pada 2022 ini : 31 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2022 ini : 12
Angka Kredit Lama Priode

Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP/Thn
( AK ) Pangkat (Thn)
PERAWAT AHLI PERTAMA 100.000 16.667 3
Jika timbul tanda

Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
150 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
-50 pada SK terakhir jabatan perawat
Min Min
Pasal 16 Pasal 27
2 Thn 25 25
1 Thn 12.5
1.389 4.16666667
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev YA
Nama : dr. Agus Tri Cahyono * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 19800826 201001 1 009 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Kepala Puskesmas * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Puskesmas Sukorejo * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Total Selisih
AK AK
II.a Pengatur Muda
-13.33 40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1
-6.67 60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20
0.00 80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20
16.67 100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50
33.33 150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50
66.67 200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100
0.00 300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100
16.67 100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50
33.33 150 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50
66.67 200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100
100.00 300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100
150.00 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150
200.00 550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150
250.00 700 PERAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150
316.67 850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200
-33.33 1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200
Target
AK/Semester *> Jumlah AK Semester 1 = 8,3634 dan Jumlah AK Semester 2 = 7,6434
8.33 Jumlah AK yg harus dicapai pd Semester 2 : 8,8134, Jadi Kurang AK sebesar ; 1,17
Max Max
Pasal 30 Pasal 30 ala
Owner
37.5 62.5
18.75 31.25
9.375
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
D III Perawat Pengatur Muda II.a

D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Perawat Pengatur II.c
D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
D III Perawat Penata Muda III.a
D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
D III Perawat Penata III.c
S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
S1 Keperawatan Pembina IV.a
S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
mester 2 = 7,6434
adi Kurang AK sebesar ; 1,17
2022
Bulan Tanggal Libur
Januari 1 2 9 16 23 30
Februari 1 6 13 20 27 28
Maret 3 6 13 20 27
April 3 10 15 17 24
Mei 1 2 3 8 15 16 22 26 29
Juni 1 5 12 19 26
Juli 3 10 17 24 31
Agustus 1 8 10 15 17 18 22 29
September 4 11 18 25
Oktober 2 8 9 16 23 30
November 6 13 20 27
Desember 4 11 18 25
Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Agus Tri Cahyono
NIP : 19800826 201001 1 009
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa
Nama : Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP : 19900503 202012 2 017
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Keperawatan sebagaimana terlampir,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pasuruan, 27 Februari 2022

Atasan Langsung,
dr. Agus Tri Cahyono

NIP. 19800826 201001 1 009
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ani Latifah, M.Kes 1 Nama Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
2 NIP 19660916 199602 2 001 2 NIP 19900503 202012 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan 5 Unit Kerja Puskesmas Sukorejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
1 1.200 480 Laporan 100 12 Bln 0
individu (AK 0,0025)
2 0.990 300 Laporan 100 12 Bln 0
keluarga (AK 0,0033)
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

3 0.450 250 Laporan 100 12 Bln 0
dasar/lanjut (AK 0,0018)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu

4 0.960 480 Laporan 100 12 Bln 0
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.960 480 Laporan 100 12 Bln 0
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.300 300 Laporan 100 12 Bln 0
0,001)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Catatan

7 0.000 100 12 Bln 0
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0) Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan

8 0.960 480 100 12 Bln 0
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
9 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1.440 360 100 12 Bln 0
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien
Catatan
10 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1.690 480 100 12 Bln 0
Keperawatan
0,00352)
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan
9 0.960 480 100 12 Bln 0
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan
10 1.200 480 100 12 Bln 0
(AK 0,0025) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
11 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2.419 480 100 12 Bln 0
Keperawatan
0,00504)
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan
12 1.152 480 100 12 Bln 0
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Catatan
13 0.720 480 100 12 Bln 0
individu (AK 0,0015) Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan
14 0.480 480 100 12 Bln 0
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK Catatan
15 1.296 480 100 12 Bln 0
0,0027) Keperawatan
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 Serifikat 100 12 Bln 0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4,5)
JUMLAH 17.18
Pasuruan, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Agus Tri Cahyono Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP. 19660916 199602 2 001 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAA
PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2022
JANUARI 2022
Jmlh Vol
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 Laporan 40
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
4 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 Laporan 40
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 Laporan 40
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
0,001)

7 0

8 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Catatan
10 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Keperawatan
0,00352)

9 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
10 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Catatan
11 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Keperawatan
0,00504)
12 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
13 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
14 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
15 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
0,0027) Keperawatan
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0
JUMLAH 555.000
Pasuruan, 30 Januari
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan
dr. Agus Tri Cahyono Ayunda Karna Dwi Putra, S

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012
Catatan :
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN
KERJAAN BULAN JANUARI 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.0018 0.045
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0 0
0.002 0.080
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
0.0027 0.108
4.5 0
1.319

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.

NIP. 19900503 202012 2 017
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJA
PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2022
FEBRUARI 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 Laporan 40
2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 2 2 2 Laporan 30
4 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 Laporan 40
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 Laporan 40
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
0,001)

7 1 1

8 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
Catatan
10 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
Keperawatan
0,00352)

9 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
10 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
Catatan
11 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
Keperawatan
0,00504)
12 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
13 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
14 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
15 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 1 2 40
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 561.000
Pasuruan, 27 Februa
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
dr. Agus Tri Cahyono Ayunda Karna Dwi Putra,

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 20201
Catatan :
RJAAN BULAN FEBRUARI 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.0018 0.054
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0 0
0.002 0.080
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
0.0027 0.108
4.5 0
1.328
Pasuruan, 27 Februari 2022


NIP. 19900503 202012 2 017
PEREKERJAAN BULAN MARET 2022
MARET 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 Laporan 40
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 Laporan 40
(AK 0,002)

4 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 Laporan 40
0,002)

0,001)
6 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
Catatan
7 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 30
Keperawatan
Catatan
8 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
Keperawatan
0,00352)

9 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
10 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
Catatan
11 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
Keperawatan
0,00504)
12 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
13 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
14 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
15 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 40
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 560.000
Pasuruan, 31 Maret

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 20201
Catatan :
ERJAAN BULAN MARET 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0.002 0.080
0.004 0.12
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
0.0027 0.108
1.394
Pasuruan, 31 Maret 2022


NIP. 19900503 202012 2 017
PEREKERJAAN BULAN APRIL 2022
APRIL 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Laporan 40
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 Laporan 30
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Laporan 40
(AK 0,002)

0,002)

0,001)

7 1 2 3

8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
Catatan
Keperawatan
0,00352)

10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
11 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
Catatan
Keperawatan
0,00504)
13 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
14 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
15 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 40
JUMLAH 523.000
Pasuruan, 30 April

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 20201
Catatan :
KERJAAN BULAN APRIL 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.0018 0.054
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0 0
0.002 0.080
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
4.5 0
1.220
Pasuruan, 30 April 2022


NIP. 19900503 202012 2 017
PEREKERJAAN BULAN MEI 2022
MEI 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Laporan 40
2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 30
4 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Laporan 40
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 Laporan 40
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
0,001)

7 0

8 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
Catatan
10 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
Keperawatan
0,00352)

9 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
10 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
Catatan
11 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
Keperawatan
0,00504)
12 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
13 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
14 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
15 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 40
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 560.000
Pasuruan, 29 Mei

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 20201
Catatan :
EKERJAAN BULAN MEI 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.0018 0.054
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0 0
0.002 0.080
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
0.0027 0.108
4.5 0
1.328
Pasuruan, 29 Mei 2022


NIP. 19900503 202012 2 017
PEREKERJAAN BULAN JUNI 2022
JUNI 2022
Jmlh Vol
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 Laporan 40
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25
3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 Laporan 30
4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 Laporan 40
(AK 0,002)

0,002)

0,001)

7 0

8 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Catatan
Keperawatan
0,00352)

9 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
10 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
Catatan
Keperawatan
0,00504)
12 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
13 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
14 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
15 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 40
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 560.000
Pasuruan, 30 Juni

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 20201
Catatan :
KERJAAN BULAN JUNI 2022
Keterangan
AK Jumlah AK
Bukti Fisik
0.0025 0.1
0.0033 0.0825
0.0018 0.054
0.002 0.08
0.002 0.08
0.001 0.025
0 0
0.002 0.080
0.00352 0.1408
0.002 0.08
0.0025 0.1
0.00504 0.2016
0.0024 0.096
0.0015 0.060
0.001 0.04
0.0027 0.108
4.5 0
1.328
Pasuruan, 30 Juni 2022


NIP. 19900503 202012 2 017
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19900503 202012 2 017 / B. 02052847
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 100.000 0.000 100.000

1 0.900 0.600 1.500

2 0.792 0.495 1.287
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK

4 0.720 0.480 1.200
0,002)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
5 0.720 0.480 1.200
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0,002)
6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.240 0.150 0.390
0,001)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
8 0.720 0.480 1.200
asuhan keperawatan (AK 0,002)
9 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 0.960 0.720 1.680
10 1.267 0.845 2.112
dalam rangkasupport
Melakukan melakukan upaya preventif
kepatuhan (AK 0,00352)
terhadap intervensi
9 0.720 0.480 1.200
kesehatan pada individu (AK 0,002)
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
10 0.900 0.600 1.500
(AK 0,0025)

11 1.814 1.210 3.024
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504)
12 0.864 0.576 1.440
dengan dokter (AK 0,0024)
13 0.540 0.360 0.900
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
14 0.360 0.240 0.600
(AK 0,001)
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK

15 0.972 0.648 1.620
0,0027)
Jumlah 12.490 8.363 20.853

Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 0.000 100.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.490 8.363 20.853
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 112.490 8.363 120.853
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas

Pembina / IV.a
NIP. 19800826 201001 1 009
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
Dian Eko Prasetyo S.Kep,Ns

NIP. 19820320 200501 1 003
E CATATAN PEJABAT PENILAI

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Agus Tri Cahyono NAMA : Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP : 19800826 201001 1 009 NIP : 19900503 202012 2 017
JABATAN : Kepala Puskesmas JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA : Puskesmas Sukorejo
Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit
Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (AK
1 Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.6 0.0025
0,0025)
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga (AK
2 Laporan 25 25 25 25 25 25 150 0.495 0.0033
0,0033)
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK 0,002) Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
5 Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
6 Laporan 25 25 25 25 25 25 150 0.15 0.001
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
8 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Catatan
9 Melakukan perawatan luka (AK 0,004) 30 30 30 30 30 30 180 0.72 0.004
Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan
10 40 40 40 40 40 40 240 0.8448 0.00352
melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada Catatan
9 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
Catatan
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (AK 0,0025) 40 40 40 40 40 40 240 0.6 0.0025
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta Catatan
11 40 40 40 40 40 40 240 1.2096 0.00504
bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
12 40 40 40 40 40 40 240 0.576 0.0024
Catatan
13 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 0,0015) 40 40 40 40 40 40 240 0.36 0.0015
Keperawatan
Catatan
14 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (AK 0,001) 40 40 40 40 40 40 240 0.24 0.001
Keperawatan
Catatan
15 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK 0,0027) 40 40 40 40 40 40 240 0.648 0.0027
Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI ###
Total 560 560 560 560 560 560 3360 8.3634

Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP. 19800826 201001 1 009
LAMPIRAN :

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2022
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
1 100 0 100
(AK 100)
Jumlah 100 0 100
1 1.500 0.600 2.100
2 1.287 0.495 1.782

3 0.488 0.261 0.749

4 1.200 0.480 1.680
0,002)
5 1.200 0.480 1.680
0,001)
7 0.000 0.000 0.000
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0)
8 1.200 0.480 1.680
9 2.112 0.845 2.957
dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0,00352)
10 1.200 0.480 1.680
11 1.500 0.600 2.100
(AK 0,0025)

12 3.024 1.210 4.234
13 1.440 0.576 2.016
14 0.900 0.360 1.260
15 0.600 0.240 0.840
(AK 0,001)
Jumlah 12.490 7.256 19.746
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 4.500 0.000 4.500
Jumlah 4.500 0.000 4.500
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas

Pembina / IV.a
NIP. 19800826 201001 1 009

NIP. 19820320 200501 1 003

PEREKERJAAN BULAN JULI 2022
JULI 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 Laporan 20 0.0018 0.036
4 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 Laporan 40 0.002 0.08
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.001 0.025
0,001)

7 0 0 0

8 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.002 0.080
Catatan
9 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.00352 0.1408
Keperawatan
0,00352)

10 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.002 0.08
11 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.0025 0.1
Catatan
12 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.00504 0.2016
Keperawatan
0,00504)
13 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.0024 0.096
14 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.0015 0.060
15 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.001 0.04
16 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0 4.5 0
JUMLAH 550.000 1.310
Pasuruan, 31 Juli 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2022
AGUSTUS 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 Laporan 20 0.0018 0.036
4 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Laporan 40 0.002 0.08
0,002)

6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.001 0.025
0,001)

7 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0 0

8 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.002 0.080
Catatan
9 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.00352 0.1408
Keperawatan
0,00352)

10 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.002 0.08
11 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.0025 0.1
Catatan
12 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.00504 0.2016
Keperawatan
0,00504)
13 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.0024 0.096
14 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.0015 0.060
15 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.001 0.04
16 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 575.000 1.310
Pasuruan, 31 Agustus 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2022
SEPTEMBER 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 2 2 2 2 2 1 3 2 1 1 1 1 Laporan 20 0.0018 0.036
4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

0,002)

0,001)

7 0 0 0

8 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.002 0.080
Catatan
Keperawatan
0,00352)

10 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.002 0.08
11 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.0025 0.1
Catatan
Keperawatan
0,00504)
13 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.0024 0.096
14 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.0015 0.060
15 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.001 0.04
16 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 550.000 1.310
Pasuruan, 30 September 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2022
OKTOBER 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 1 2 2 1 1 1 3 3 2 2 2 Laporan 20 0.0018 0.036
4 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 Laporan 40 0.002 0.08
0,002)

0,001)

7 0 0 0

8 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.002 0.080
Catatan
9 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.00352 0.1408
Keperawatan
0,00352)

10 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.002 0.08
11 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.0025 0.1
Catatan
12 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.00504 0.2016
Keperawatan
0,00504)
13 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.0024 0.096
14 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.0015 0.060
15 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.001 0.04
16 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 550.000 1.310
Pasuruan, 31 Oktober 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2022
NOVEMBER 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 2 1 2 2 3 2 3 1 1 1 1 1 Laporan 20 0.0018 0.036
4 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

5 individu (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 Laporan 40 0.002 0.08
0,002)

0,001)

7 0 0 0

8 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.002 0.080
Catatan
9 dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.00352 0.1408
Keperawatan
0,00352)

10 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.002 0.08
11 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.0025 0.1
Catatan
12 aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.00504 0.2016
Keperawatan
0,00504)
13 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.0024 0.096
14 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.0015 0.060
15 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.001 0.04
16 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 550.000 1.310
Pasuruan, 30 November 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2022
DESEMBER 2022
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 Laporan 40 0.0025 0.1
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 25 0.0033 0.0825
3 2 1 1 3 1 2 2 1 1 3 3 Laporan 20 0.0018 0.036
4 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 Laporan 40 0.002 0.08
(AK 0,002)

0,002)

0,001)

7 0 0 0

8 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.002 0.080
Catatan
Keperawatan
0,00352)

10 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.002 0.08
11 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.0025 0.1
Catatan
Keperawatan
0,00504)
13 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.0024 0.096
14 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.0015 0.060
15 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.001 0.04
16 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 40 0.0027 0.108
0,0027) Keperawatan
JUMLAH 550.000 1.310
Pasuruan, 31 Desember 2022

NIP. 19800826 201001 1 009 NIP. 19900503 202012 2 017
Catatan :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
LAMPIRAN :
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Agus Tri Cahyono NAMA : Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP : 19800826 201001 1 009 NIP : 19900503 202012 2 017
JABATAN : Kepala Puskesmas JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Puskesmas Sukorejo UNIT KERJA : Puskesmas Sukorejo
Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (AK
1 Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.6 0.0025
0,0025)
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga (AK
2 Laporan 25 25 25 25 25 25 150 0.495 0.0033
0,0033)
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu (AK 0,002) Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
4 Laporan 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
5 Laporan 25 25 25 25 25 25 150 0.15 0.001
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok Catatan
6 0 25 0 0 0 0 25 0 0
(merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0) Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
7 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
keperawatan (AK 0,002) Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan
8 40 40 40 40 40 40 240 0.8448 0.00352
melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada Catatan
9 40 40 40 40 40 40 240 0.48 0.002
Catatan
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien (AK 0,0025) 40 40 40 40 40 40 240 0.6 0.0025
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta Catatan
11 40 40 40 40 40 40 240 1.2096 0.00504
bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
12 40 40 40 40 40 40 240 0.576 0.0024
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK Catatan
13 40 40 40 40 40 40 240 0.36 0.0015
0,0015) Keperawatan
Catatan
14 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan (AK 0,001) 40 40 40 40 40 40 240 0.24 0.001
Keperawatan
Catatan
15 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK 0,0027) 40 40 40 40 40 40 240 0.648 0.0027
Keperawatan
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0 4.5
antara 641 - 960 jam (AK 4,5)
Total 530 555 530 530 530 530 3205 7.643

Mengetahui,
Atasan Langsung

NIP. 19800826 201001 1 009
LAMPIRAN :

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - DESEMBER 2022
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners
1 100 0 100
(AK 100)
Jumlah 100 0 100

1 2.100 0.600 2.700

2 1.782 0.495 2.277

3 0.749 0.216 0.965

4 1.680 0.480 2.160
0,002)

5 1.680 0.480 2.160
0,001)
7 0.000 0.000 0.000
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0)

8 1.680 0.480 2.160

10 2.957 0.845 3.802
dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0,00352)

9 1.680 0.480 2.160
10 2.100 0.600 2.700
(AK 0,0025)

11 4.234 1.210 5.443
12 2.016 0.576 2.592

13 1.260 0.360 1.620

14 0.840 0.240 1.080
(AK 0,001)
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK

15 2.268 0.648 2.916
0,0027)
Jumlah 12.203 12.030 24.233

1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 4.500 0.000 4.500
Jumlah 4.500 0.000 4.500
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas

Pembina / IV.a
NIP. 19800826 201001 1 009

NIP. 19820320 200501 1 003

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP 19900503 202012 2 017
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
Jabatan Perawat Ahli Pertama
Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2022 Unit Kerja Puskesmas Sukorejo
TARGET REALISASI NILAI

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. PENDIDIKAN
1 1.2 480 Laporan 100 12 Bln 0 1.2 480 Laporan 98 12 Bln 274 91 ###
0,002)


6 keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0.300 300 Laporan 100 12 Bln 0 0.300 300 Laporan 98 12 Bln 274 91 ###
0,001)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Catatan Catatan

7 0 0 100 0 Bln 0 0 29 0 0 Bln 0 0 0
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) (AK 0) Keperawatan Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan Catatan

8 0.960 480 100 12 Bln 0 0.960 480 98 12 Bln 274 91 ###
asuhan keperawatan (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien Catatan Catatan

9 1.6896 480 100 12 Bln 0 1.6896 480 98 12 Bln 274 91 ###
dalam rangka melakukan upaya preventif (AK 0,00352) Keperawatan Keperawatan
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi Catatan Catatan

10 0.96 480 100 12 Bln 0 0.96 480 98 12 Bln 274 91 ###
kesehatan pada individu (AK 0,002) Keperawatan Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan Catatan
11 1.2 480 100 12 Bln 0 1.2 480 98 12 Bln 274 91 ###
(AK 0,0025) Keperawatan Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Catatan

12 2.4192 480 100 12 Bln 0 2.4192 480 98 12 Bln 274 91 ###
aman serta bebas risiko penularan infeksi (AK 0,00504) Keperawatan Keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi Catatan Catatan

13 1.152 480 100 12 Bln 0 1.152 480 98 12 Bln 274 91 ###
dengan dokter (AK 0,0024) Keperawatan Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan Catatan
14 0.72 480 100 12 Bln 0 0.72 480 98 12 Bln 274 91 ###
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan Catatan
15 0.48 480 100 12 Bln 0 0.48 480 98 12 Bln 274 91 ###
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala (AK Catatan Catatan
16 1.296 480 100 12 Bln 0 1.296 480 98 12 Bln 274 91 ###
0,0027) Keperawatan Keperawatan
1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0 0 Serifikat 100 0 Bln 0 0 0 Serifikat 0 0 Bln 0 0 0
15.737 15.764
80.71
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
dr. Ani Latifah, M.Kes Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
NIP. 19660916 199602 2 001 NIP. 19900503 202012 2 017
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
Puskesmas Sukorejo Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2022
1. YANG DINILAI
a. N a m a Ayunda Karna Dwi Putra, S.kep., Ns.
b. N I P 19900503 202012 2 017
c. Pangkat,
Penata Muda / III.a
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Ahli Pertama
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukorejo
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Ani Latifah, M.Kes
b. N I P 19660916 199602 2 001
c. Pangkat,
Pembina Utama Muda / IV.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Puskesmas Sukorejo
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Agus Tri Cahyono
b. N I P 19800826 201001 1 009
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan
Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Sukorejo

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 80.71 60% 48.42
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 77.5 Baik
2. Integritas 76.5 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 76.5 Baik
5. Kerja sama 76 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 382.5 -
Nilai rata-rata 76.50 Baik
Nilai Perilaku Kerja
76.50 40% 30.60
NILAI PRESTASI KERJA 79.02

(Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2023

PEJABAT PENILAI
dr. Ani Latifah, M.Kes

NIP 19660916 199602 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

NIP 19900503 202012 2 017
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2023
ATASAN PEJABAT PENILAI,

NIP. 19800826 201001 1 009

DUPAK 2022.ayunda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK 2022.ayunda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

D III Keperawatan

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

36 Catatan Keperawatan 0.0012 0.0015 0.0015

41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

129 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Piagam 3 3 3

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

Memberikan konsultasi data pengkajian

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

Melakukan edukasi kesehatan pada individu

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada

Melaksanakan case finding / deteksi dini /

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Melaksanakan manajemen surveilans Hais

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Piagam 3 3 3 3

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

a. Nama : dr. Ani Latifah, M.Kes

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : dr. Agus Tri Cahyono

Pegawai Yang Dinilai